Hospital: Hospital Universitario Miguel Servet
Nº: C2021-446
Aut@r o Autores: A. Aranaz Murillo, G. Oliveros Cartagena, A. M. Mazza Rapagna, J. López Mareca, M. Berdejo Alloza y M. E. Guillén Subirán
Presentación
Paciente intervenido con injerto aortobifemoral por aneurisma aórtico infrarrenal. Diagnosticado de diverticulitis aguda e infección periinjerto se decidió ingreso para tratamiento antibiótico. Durante el ingreso, presentó varios picos febriles y empeoramiento del estado general progresivo por lo que se solicitó angioTC urgente que evidenció los siguientes hallazgos: Injerto aortobifemoral permeable y con comunicación con tercera porción duodenal en su pared anterior izquierda. Presencia de contenido líquido en el interior del injerto y ausencia de extravasado de contraste en la luz. Trabeculación inflamatoria de la grasa periaórtica y adenopatías retroperitoneales de aspecto igualmente inflamatorio. Dado el empeoramiento analítico posterior que sugería sepsis y los hallazgos de la TC, se decidió cirugía urgente, a pesar de la cual persistió mala evolución clínica y posterior éxitus.
Discusión
El paciente fue diagnosticado de fistula aortoentérica con implicación de la tercera porción duodenal. Las fístulas aortoentéricas son potencialmente mortales y el manejo quirúrgico no está claramente establecido. Lo que está claro es que, sin una intervención quirúrgica inmediata, la mortalidad es elevada. Las fístulas aortoentéricas pueden ser primarias o secundarias.(1-3) Las fístulas aortoentéricas primarias son raras y casi siempre se asocian a aneurisma aórtico preexistente, siendo una comunicación directa entre aorta e intestino sin cirugía o traumatismo previo.(1,2) La visualización de gas adyacente a la aorta es uno de los hallazgos más útiles.(1) Las fístulas aortoentéricas secundarias son más frecuentes que las anteriores, aunque siguen siendo raras y ocurren como complicación de la cirugía aórtica, siendo la tercera y cuarta porción duodenal la región que más frecuentemente se ve afectada.(1,2) Los pacientes con fístulas aortoentéricas secundarias suelen presentar algún síntoma como sangrado intestinal, sepsis, dolor abdominal y/o menos frecuentemente una masa pulsátil.(1) La infección periinjerto sin que exista fístula es el principal diagnóstico diferencial que se debe realizar, aunque a veces es imposible su diferenciación, ya que los hallazgos en la TC pueden ser superponibles en ambas entidades.(1) Los hallazgos específicos de fístula en TC incluyen: gas ectópico, engrosamiento focal de la pared intestinal, ruptura de la pared aórtica y extravasación de material de contraste en la luz intestinal.(1,2) Otros diagnósticos diferenciales que hay que tener en cuenta son la fibrosis retroperitoneal y los aneurismas micóticos, ya que ambos presentan un manejo diferente. La fibrosis retroperitoneal se manifiesta como tejido blando que envuelve a la aorta, vena cava inferior y/o vasos iliacos causando compresión vascular. A diferencia de la fístula aortoentérica, la fibrosis retroperitoneal no se asocia con gas ectópico periaórtico. Finalmente, en cuanto a los aneurismas micóticos son propensos a romperse y en TC suelen ser multiloculados, muestran estriación de tejido blando periaórtico y a veces asocian colecciones y/o gas adyacentes.(1)
Conclusión
Las fístulas aortoentéricas son una patología con alta mortalidad y deben ser identificadas tan pronto como sea posible, pues el manejo quirúrgico adecuado es esencial. Algunas entidades pueden simular una fistula aortoentérica, entre ellas la infección periinjerto y los aneurismas micóticos. El realizar un adecuado diagnóstico diferencial resulta fundamental, siendo a veces casi imposible distinguir entre una infección periinjerto sin fístula y una verdadera fístula.
Bibliografía
1. Vu QDM, Menias CO, Bhalla S, Peterson C, Wang LL, Balfe DM. Aortoenteric fistulas: CT features and potential mimics. Radiographics. 2009;29(1):197-209. Available from: http://dx.doi.org/ 10.1148/rg.291075185 2. Pickhardt PJ, Bhalla S, Balfe DM. Radiology Fistulas : Classification, Etiologies, and Imaging. Radiology. 2002;224:9-23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12091657 3. Kakkos SK, Bicknell CD, Tsolakis IA, Bergqvist D. Editor’s Choice - Management of Secondary Aorto-enteric and Other Abdominal Arterio-enteric Fistulas: A Review and Pooled Data Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(6):770-86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.09.014