Hospital: H. Universitario Ramón y Cajal
Nº: C2021-582
Aut@r o Autores: Agustina Vicente Bártulos, Carmen Campos Ferrer, Carlos Hernández Fonseca, Inmaculada Mota Goitia, Esther María García Casado, José María García Cabero.
Presentación
Mujer de 59 años con antecedentes de EPOC y enolismo, que tras 8 días de ingreso en UCI por neumonía, presenta ausencia de deposición y distensión abdominal. Tras 3 días de tratamiento con enemas, con escaso débito, se avisa a cirugía para valoración. A la exploración el abdomen está distendido, con matidez a la percusión, leve dolor abdominal pero sin signos de irritación peritoneal. Se solicita TC-abdominal para valoración y destaca una marcada dilatación del ciego, con un diámetro máximo de 11 cm en su porción más distal y neumatosis. Llama la atención la disposición anómala del ciego que se localiza anterior y medializado. No neumoperitoneo valorable, no signos de torsión vascular, ni dilatación de asas de intestino delgado ni otros signos radiológicos de sufrimiento, excepto moderada-importante cuantia de líquido libre intraabdominal. Se revisa estudio previo de TC en el que el ciego presentaba una disposición pélvica, normal y tamaño normal. Los hallazgos descritos eran acordes con báscula cecal. La paciente es intervenida de urgencias y se objetiva la báscula de ciego, adherencia de pared cecal a pared intestinal con necrosis transmural y microperforación con salida de abundante material fecaloideo a cavidad abdominal. Se realiza anastomosis ileocólica latero-lateral mecánica.
Discusión
Los vólvulos de ciego (15% vólvulos colónicos) se producen por laxitud o anomalías congénitas en la fijación peritoneal del colon derecho, asociado a un punto fijo de rotación, como pueden ser las adherencias congénitas, inflamatorias, postquirúrgicas o masas abdominales, que obstruyen el colon ascendente y actúan como eje de inflexión. Es frecuente en mujeres jóvenes y ancianos hospitalizados. Clínicamente presentan dolor, distensión abdominal, nauseas, vómitos y estreñimiento. Según su mecanismo fisiopatológico destacan: Tipo I: En la torsión axial el ciego rota sobre su eje longitudinal y se sitúa en el cuadrante inferior derecho. Tipo II: En la torsión en bucle el ciego gira en su eje longitudinal y transversal para colocarse en el cuadrante superior izquierdo. Tipo III: En la báscula cecal no se produce torsión, el ciego se dobla hacia delante para ocupar el centro del abdomen. Los tipos I y II representan el 80-90% mientras que las básculas cecales el 10-20% restante. En la báscula cecal al no existir torsión del meso, es menos probable que exista compromiso vascular, aunque si no se trata también puede progresar a obstrucción intestinal, isquemia, necrosis o perforación. El diagnóstico radiológico se realiza con RX-TC, siendo la TC de elección, que confirma la posición anómala del ciego (ascendido y medializado en el abdomen), la distensión y obstrucción, así como el estado de la vascularización, la existencia de neumatosis, perforación o líquido libre. Además permite identificar masas u otras causas que originen la basculación. Los signos comunes al resto de vólvulos ('pico de pájaro' y 'remolino' en mesenterio) pueden ser menos habituales en este tipo por la falta de torsión. El tratamiento es la cirugía y se han empleado distintas técnicas: devolvulacion con o sin cecopexia si el ciego es viable (altas recurrencias), cecostomia (40% morbimortalidad), hemicolectomia derecha y anastomosis ileotransversa (más recomendable).
Conclusión
La báscula cecal es un tipo infrecuente de vólvulo y debe sospecharse siempre que exista dilatación cecal ectópica (ascendente y medializado), sin torsión mesentérica. La TC es la prueba de elección que permite además del diagnóstico la valoración de la causa y complicaciones como isquemia intestinal, necrosis o perforación. Es necesario un alto índice de sospecha y un tratamiento quirúrgico precoz para evitar dichas complicaciones.
Bibliografía
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