Hospital: Hospital Universitario Galdakao Usansolo
Nº: C2021-385
Aut@r o Autores: Carlos Basoa Ramos , Mikel Jauregui García, Libe Arzanegui Larumbe, Javier Saez Elizagaray, Cristina Berastegi Santamaría, Pablo Sadaba Sagredo
Presentación
Varón de 82 años que acude a Urgencias por vómitos y estreñimiento de 2 días de evolución. Antecedentes: HTA en tratamiento con Ramipril y colelitiasis. IQ: testículo y hernia inguinal derecha. Comienza con vómitos biliosos, reflujo gastroesofágico, aerofagia y dolor abdominal. Desde el inicio de los síntomas no ha realizado deposición, cuando anteriormente tenía un ritmo intestinal normal. Consultó en Atención Primaria por este motivo 2 días antes, le trataron con Primperam IM y no notó mejoría. No ha presentado fiebre ni síndrome constitucional. No cuadro catarral, disnea ni dolor torácico. No clínica miccional. Durante su estancia en Urgencias, las constantes son normales salvo hipertensión (PA 152/74). En la exploración llama la atención un abdomen distendido, muy doloroso a la palpación, que le provoca náuseas y regurgitación, sin signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos prácticamente nulos. Analíticamente destaca: PCR (18 mg/L), leucocitosis (18,18 *10^3/µL), bilirrubina (1,2 mg/dL) y amilasa (106 U/L). El cuadro resulta altamente sugestivo de obstrucción intestinal por lo que se solicitan Rx simples de abdomen y TC abdominopélvico urgente (descrito en pie de foto). Se diagnostica de íleo biliar y se interviene de urgencia mediante una enterotomía con extracción del cálculo biliar.
Discusión
El íleo biliar es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal (0.4-5%) con una morbilidad elevada (7-30%) debido sobre todo al retraso diagnóstico. Ocurre por la impactación de una o varias litiasis biliares en algún punto del tránsito intestinal. Las litiasis alcanzan el tránsito intestinal frecuentemente a través de fístulas bilioentéricas, que se producen debido a una erosión en la pared vesicular por una colelitiasis, habitualmente en una vesícula biliar que ha sufrido una inflamación crónica, y por lo tanto está predispuesta a sufrir daños en su pared. Para que una litiasis produzca un cuadro obstructivo, debe tener un tamaño considerable, se estima que entre 2-2.5 cm, salvo que haya un área estenótica preexistente. Debido al calibre del tránsito intestinal, los lugares más frecuentes de impactación son el íleon y la válvula ileocecal, aunque se puede ver el cambio de calibre en otras localizaciones, siendo las estenosis secundarias a enfermedad de Crohn o la enfermedad diverticular factores de riesgo importantes. Suele ocurrir en pacientes con múltiples comorbilidades que han sufrido episodios previos de colecistitis, frecuentemente mujeres de avanzada edad. La presentación clínica es muy inespecífica, y los síntomas varían en función del tiempo de evolución, siendo superponibles a cualquier cuadro de obstrucción intestinal de otro tipo: dolor abdominal cólico, vómitos biliosos, fecaloideos (en caso de obstrucción de intestino grueso) o en posos de café, distensión abdominal etc. En casos complicados puede asociarse signos de hematemesis por erosión de la arteria gastroduodenal o signos de peritonitis en caso de perforación intestinal. La mejor prueba de imagen para el diagnóstico de esta entidad es la TC, y los hallazgos típicos se describen en el caso. El manejo de estos pacientes es controvertido por las múltiples comorbilidades, siendo opciones de tratamiento la cirugía, el abordaje endoscópico y menos frecuentemente, la litotricia.
Conclusión
El íleo biliar es una causa infrecuente pero potencialmente mortal de obstrucción intestinal, sobre todo por el retraso diagnóstico que frecuentemente ocurre. Por ese motivo el reconocimiento precoz y la sospecha diagnóstica, así como el conocimiento de los principales hallazgos por técnicas de imagen son de gran importancia para hacer un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento adecuado lo más pronto posible.
Bibliografía
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