MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Paciente con Politraumatismo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Se define como paciente politraumatizado aquel que presenta lesiones secundarias a un traumatismo que afectan a más de un órgano, cuya morbimortalidad es mayor que la previsible por la suma de las lesiones individuales y que se encuentra en riesgo vital.
- El paciente politraumatizado potencialmente grave (TPG) es aquél que por distintos criterios (edad, mecanismo lesional, etc.) asociados al paciente y al propio traumatismo es susceptible de padecer lesiones ocultas potencialmente graves. Este tipo es más frecuente que el grave.
- El paciente politraumatizado grave es aquel que presenta múltiples lesiones orgánicas que comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Caída de más de 5 metros de altura.
- Accidente de tráfico:
- Choque a alta velocidad (> 50 km/h o > 30 km/h sin cinturón).
- Choque de bicicleta contra un vehículo de motor que circula a > 30km/h.
- Accidente de bicicleta que circula > 10 km/h.
- Accidente de moto a > 30 km/h o en el que el motorista sale despedido.
- Peatón atropellado por vehículo que circula a > 10 km/h.
- El accidentado queda atrapado en el coche.
- Vueltas de campana.
- Colisión frontal.
- El accidentado sale despedido.
- Muerte de alguno de los ocupantes del vehículo o explosión.
- Deformidad del vehículo > 50 cm.
- Quemaduras:
- Si son ≥ 15% de la superficie corporal.
- Si son ≥ 10% en mayores de 60 años.
- Herida penetrante.
- Existencia de comorbilidad asociada:
- Anticoagulación (TCE).
- Obesidad (IMC>40).
- Embarazo de más de 20 semanas.
- Enfermedades de base severas asociadas.
- Ingesta de alcohol o tóxicos.
FACTORES DE ALARMA
- TAS <80 mmHg o FC >120 lpm
- FR <10 o >29 rpm
- Saturación de oxígeno < 90%
- Paciente intubado con Glasgow inicial ≤9
- Relleno capilar >4 seg
- Pérdida objetivada de >500 ml de sangre
- Hematuria macroscópica
- Exceso de bases < – 3 mmol/l
- Hemoglobina <6 g/dl
- Tórax inestable
- Pelvis inestable
- 2 ó más fracturas de huesos largos en extremidades
- Amputación proximal a muñeca o tobillo
- Ausencia de pulso en extremidades
- Enfisema subcutáneo
OTRAS EXPLORACIONES
- Historia Clínica: Recopilación de datos sobre el mecanismo lesional y parámetros clínicos aportados por efectivos de atención extrahospitalaria.
- Protocolo de ABCD (ATLS).
- Exploración física y anamnesis.
- Gasometría.
- Pruebas de laboratorio: hemograma, bioquímica y coagulación.
- Radiografía de columna cervical en una o dos proyecciones, incluyendo siempre lateral. No está indicada en todos los pacientes.
- Radiografía de tórax.
- Radiografía de pelvis en caso de sospecha de lesión ósea pélvica, por la frecuencia con la que se asocia a lesiones que amenazan la vida del paciente.
- Ecografía e-FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma extended). Es una herramienta útil en el manejo inicial del paciente politraumatizado que permite valorar la presencia de líquido libre en espacios pleurales, cavidad abdominal y pericardio y el posible neumotórax.
- Se puede realizar con un equipo portátil pocos minutos.
- Tiene una alta especificidad para la detección de líquido libre (94-100%). Sensibilidad intermedia (69-98%).
- Baja sensibilidad para detección de lesiones viscerales (63%).
- Si es negativo no descarta la presencia de lesiones intraabdominales.
- La TC sigue siendo prueba de elección.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
No hemos encontrado reglas de predicción clínica en el paciente politraumatizado.
ALGORITMO PROPUESTO-
DISCUSIÓN
Para la elaboración del algoritmo y ante la inexistencia de RPC, nos hemos basado en la extensa bibliografía revisada, principalmente el estudio REACT-2 y Emerg Med J. 2013
- El objetivo principal de nuestro estudio es crear un algoritmo que permita la optimización de las pruebas de imagen en el paciente politraumatizado.
- Se trata de crear una guía para establecer la indicación de las distintas pruebas radiológicas que permitan descartar lesiones potencialmente graves en pacientes no inestables y así evitar radiaciones ionizantes innecesarias.
- Facilitar la detección de pacientes que requieren TC.
- Valorar la posibilidad de realizar TC únicamente de regiones anatómicas selectivas, evitando así radiaciones ionizantes innecesarias.
La atención al paciente politraumatizado es multidisciplinar, el radiólogo tiene un papel fundamental en el diagnóstico.
Tras una atención primaria en el box vital por el equipo correspondiente, se valorará la necesidad de realizar las distintas pruebas.
- Si se trata de un politraumatismo grave con inestabilidad, se optará por aquellas pruebas que se puedan realizar con equipos portátiles, como Rx de tórax, pelvis y columna cervical si el estado del paciente lo permite y ecografía FAST.
- Si se trata de un politraumatismo grave con factores de alarma y riesgo vital evidente, se trasladará a la sala de TC completo para la realización de TC de cráneo- TC columna cervical- TC tórax- abdomen y pelvis una vez estabilizado.
- Si el paciente está estable, pero muestra datos de alarma o alguno de los factores de riesgo descritos, se valorará en función de la exploración física, la clínica y los factores de alarma específicos, la realización de TC selectivo de una o varias regiones anatómicas según la sospecha clínica.
- Si el paciente está estable y no tiene datos de alarma, se pueden realizar Rx de tórax y pelvis y otras Rx simples según la sospecha clínica y en función del resultado de éstas, ampliar estudio específico mediante TC o realizar observación 6-12 horas.
Según las evidencias de los artículos más recientes, el TC completo se debe realizar únicamente en los pacientes graves y con factores de alarma claros, con riesgo vital evidente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
– Up to Date:
- Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma – UpToDate [Internet]. [cited 2018 Feb 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma
- Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults- UpToDate [Internet]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults?topicRef=246&source=see_link
- Initial management of trauma in adults – UpToDate [Internet]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-trauma-in-adults?topicRef=353&source=see_link
Otras referencias Bibliográficas
- Sierink JC, Treskes K, Edwards MJR, Beuker BJA, Hartog D den, Hohmann J, et al. Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. The Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):673–83.
- Rodriguez RM, Hendey GW, Mower WR. .Selective chest imaging for blunt trauma patients: The national emergency X-ray utilization studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med. 2017 Jan 35(1):164-170.
- Wurmb TE, Frühwald P, Hopfner W, Roewer N, Brederlau J. Whole-body multislice computed tomography as the primary and sole diagnostic tool in patients with blunt trauma: searching for its appropriate indication. Am J Emerg Med. 2007 Nov;25(9):1057-62.
- Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2008 Aug;52(2):93-7.
- Sedlic A, Chingkoe CM, Tso DK, Galea-Soler S, Nicolaou S. Rapid imaging protocol in trauma: a whole-body dual-source CT scan. Emerg Radiol. 2013 Oct;20(5):401-8.
- van Vugt R, Kool DR, Lubeek SF, Dekker HM, Brink M, Deunk J, Edwards MJ. An evidence based blunt trauma protocol. Emerg Med J. 2013 Mar;30(3):e23.
- Richards JR, McGahan JP. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: What Radiologists Can Learn. 2017 Mar 14;283(1):30–48.
- Stengel D, Rademacher G, Ekkernkamp A, Güthoff C, Mutze S. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. In: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2015 [cited 2018 Feb 17]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004446.pub4/abstract
- Gunn ML, Kool DR, Lehnert BE. Improving Outcomes in the Patient with Polytrauma: A Review of the Role of Whole-Body Computed Tomography. Radiol Clin North Am. 2015 Jul;53(4):639–656, vii.
- Manual ATLS “Advanced Trauma Life Supportt”
ANEXO 1- ALGORITMO INFORMÁTICO
