MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Sepsis.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Con el paciente séptico nos encontramos ante un paciente complejo, tanto desde el punto de vista fisiopatológico como terminológico.
Se define sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del huésped a la infección. Esta definición recoge los tres pilares básicos que componen y definen la sepsis:
- Infección, que implica la invasión del huésped por un microorganismo patógeno.
- Respuesta anómala a la infección.
- Disfunción orgánica potencialmente mortal.
Pacientes sépticos son aquellos infectados por un microorganismo que desarrollan una repuesta anómala a la infección, que desemboca en una disfunción orgánica amenazante para la vida.
Cuando un paciente séptico, se encuentra además inestable hemodinámica mente, hablaremos entonces de shock séptico. La definición operativa cuandoprecisa de drogas vasoactivas para mantener TAM </= 65mmHg y tiene un lactado de >2 miliMol/ litro (como signo de hipoperfusión),tras adecuada resucitación con fluidos
Términos como septicemia, sepsis grave han sido excluidos de los consensos internacionales, por considerarse confusos. Sólo deberían emplearse:
- Infección.
- Sepsis
- Shock séptico.
Estos tres términos describen en sí mismo tres momentos evolutivos de una misma enfermedad, que progresa desde el estadio más leve (infección sin criterios de sepsis), hasta el shock séptico que asocia una mortalidad del 40%.
Estos conceptos no obstante son meramente teóricos, conceptuales y difíciles de aplicar en la práctica clínica diaria. ¿Cómo detecto una infección?, ¿Cómo mido la disfunción orgánica?
Hablaremos de un paciente con sospecha de infección cuando muestre una temperatura objetivable ≥37,6ºC ó ≤ 35,5ºC. En todo paciente con sospecha de infección, habrá que valorar si existe disfunción orgánica, clave para discriminar si ha desarrollado sepsis.
La disfunción orgánica se cuantifica mediante la escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), Anexo. Esta escala, aunque muy sensible, es compleja, y engloba parámetros clínicos y analíticos, siendo su aplicación “no inmediata”.
Se ha desarrollado una versión simplificada de la escala SOFA, denominada “quick SOFA” o “qSOFA” como método de screening de pacientes con sepsis.
El qSOFA incluye tres criterios clínicos:
- Alteración del estado mental (Glasgow <15).
- TAS <100Hgmm.
- Frecuencia respiratoria >21rpm.
Se considera disfunción orgánica cuando se cumplen 2 o más de ellos. No olvidar que en todo paciente con infección hay que descartar disfunción orgánica y en todo paciente con disfunción orgánica hay que descartar infección.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y DE LABORATORIO
- Alteraciones de la temperatura (>38,3 o <36 ºC).
- Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
- Frecuencia respiratoria >20 resp/minuto.
- Hematuria
- Alteraciones analíticas que indican infección:
- Leucocitosis
- Hipoglucemia
- Procalcitonina elevada
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Signos de infección
- Temperatura objetivable (≥37,6ºC ó ≤ 35,5ºC)
- Leucocitosis
- Procalcitonina elevada
Factores que pueden predisponer a la sepsis
- Cuidados intensivos o Hospitalización previa
- Edad avanzada (>65 años)
- Inmunodepresión
- Factores genéticos
- Diabetes o cáncer
- Bacteriemia
FACTORES DE ALARMA
Serían los signos que deben hacernos sospechar que estamos ante una sepsis.
- Hipotensión arterial
- Frecuencia respiratoria >21
- Signos de hipoperfusión orgánica:
- Piel caliente inicialmente. Fría, cianótica, moteada, con disminución del relleno capilar posteriormente
- Oliguria
- Íleo paralítico
- Alteración del nivel de conciencia
- Signos de disfunción orgánica
- Clínicos: hipotensión,necesidad de oxigenoterapia, alteración del estado mental
- Analítico: (creatinina, hiperbilirrubinemia, plaquetopenia, caída del INR (como signos de disfunción)
- Lactato > de 2 mili Mol / litro
OTRAS EXPLORACIONES
1.-Exploración física para recoger constantes vitales
TA, ECG, Temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria
Si están alterados son signos de sospecha de sepsis
2.-Analítica básica
Que nos confirmará la existencia de infección o informará del grado de disfunción orgánica:
- Leucocitos y plaquetas
- Procalcitonina
- Creatinina
- Sat O2
- Bilirrubina
3.-Rx de tórax exploración rápida y disponible que proporciona información útil en el 88% de los casos cuando el foco es de origen respiratorio.
4.-Rx de abdomen no tiene un papel significativo en los pacientes con sepsis.
5.- ULTRASONIDOS. La ecografía no emite radiación ionizante, está disponible y repetible sin riesgos. Juega un papel crucial en el diagnóstico del paciente séptico aportando información en diversos aspectos:
- Descartar otras causas de shock mediante exploración fisiopatológica en 3 pasos (bomba = corazón, tanque = VCI, tuberías = aneurisma aorta/ TVP) con el método Rapid Ultrasound Hipotensive Shock (RUHS).
- Identificar mediante la exploración de focos de atención (Point of Care) el posible origen de la sepsis Urológico, biliar, abscesos, empiema
- Dirigir la toma de muestras para cultivo del posible foco
- Valoración del estado hemodinámico y respuesta a la fluidoterapia del p séptico (VCI)
- Monitorización y detección de complicaciones (SDRA, hígado de shock, FMO.).
6.-Radiología intervencionista:
Papel terapéutico para drenaje percutáneo de cualquier colección evitándolos riesgos asociados a la intervención quirúrgica.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
No se obtuvieron RPC para pruebas radiológicas.
Hay Guías de manejo de la sepsis consensuada. La tercera actualización ha sido publicada en el 2017, pero no hay un desarrollo específico para radiología.
ALGORITMO PROPUESTO-
1.-Algoritmo para detectar al paciente séptico: importancia de las constantes vitales y la RX de tórax.
2.-Tabla de exploraciones indicadas en caso de foco conocido / sospechado
3.-Algoritmo en el paciente séptico confirmado con foco de origen desconocido o no: búsqueda rápida del foco.
DISCUSION DEL ALGORITMO
Tras haber realizado una revisión sistemática de la literatura, en busca de una regla de predicción clínica para la optimización en el uso de pruebas de imagen en pacientes con sepsis, no encontramos resultado.
El grupo se propuso un algoritmo para tal circunstancia y definir el papel de las pruebas de imagen en ese contexto. El principal papel de las pruebas de imagen en el paciente séptico es identificar el foco séptico, es decir, el origen de la infección para poder ayudar a poner un tratamiento dirigido lo más precoz posible.
En este aspecto diferenciamos tres escenarios posibles:
- Detectar el paciente séptico, mediante la exploración sistemática de signos clínicos (Q. SOFA) y cuantificar el grado de disfunción orgánica (SOFA) en un paciente con signos de infección (temperatura, PCR; Procalcitonina, leucocitosis…). Se incluye la realización de una radiografía de tórax de forma sistematizada en el momento inicial para diagnosticar o descartar una de las causas más frecuentes.
- Una vez confirmado que estamos ante un paciente con sepsis diferenciamos dos posibles situaciones.
- Paciente con síntomas o signos que orientan hacia un posible origen del foco infeccioso. En estos casos se hará un estudio de imagen dirigido, el más rentable e indicado en función de las guías vigentes para cada tipo de patología (tabla 3)
- Paciente con foco desconocido, en el que se propone la realización de pruebas de imagen de forma ordenada y secuencial, empezando por las técnicas más accesibles, rápidas y menos agresivas como son la RX de tórax y la ecografía, abdominal, o dirigida a puntos de interés (Point off care). Y en caso de ser estas negativas, y siempre que el estado hemodinámico del paciente nos lo permita, se procederá a la realización de TC tóraco-abdómino-pélvico.
Para solicitar el TC abdomino pélvico o toraco-abdomino pélvico habrá que “demostrar” que se trata de un paciente con signos de infección, a quien se le han practicado las exploraciones iniciales (Rx de tórax y US PoC) sin que se haya identificado el foco de infección o la exploración no haya sido concluyente hay que justificar que hay sospecha de sepsis por criterios SOFA o News.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 1- ALGORITMO INFORMÁTICO