MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Cervicalgia no traumática.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Cervicalgia: dolor en la región posterior o lateral del cuello generalmente irradiada a los hombros que suele mejorar con el reposo. No tiene una causa definida.Cervicobraquialgia: dolor de tipo eléctrico o punzante en el miembro superior, generalmente asociado a dolor cervical y que puede o no acompañarse de déficits sensitivos o motores.
Se trata de un proceso generalmente benigno y que afecta con frecuencia a la población general. Es comúnmente atendido en Atención Primaria, pero en casos agudos o intensos los pacientes pueden acudir a Urgencias.
Etiología: Cuando se objetiva alguna causa las más frecuente son: espasmo muscular, espondilosis, discopatía, dolor facetario, dolor post traumático (Whiplash), dolor miofascial.
En menos del 1% de los casos representa una patología que requiera pruebas diagnósticas o tratamiento específico (Tumor, Infección, Fractura, Hernia, Mielopatía)
FACTORES MODULADORES / DE RIESGO/ FACTORES DE ALARMA
Son los datos de la historia clínica y /o la exploración que pueden alertarnos sobre la existencia de una posible patología grave subyacente, conocidos como RED FLAGS. Ante la existencia de cualquiera de estos factores de riesgo está indicado realizar un estudio de imagen.
- Edad > 50 años
- Duración > 6 semanas. Falta de respuesta al tratamiento
- Historia o sospecha de cáncer
- Síndrome Constitucional (MEG, Pérdida de peso)
- Osteoporosis / uso prolongado de esteroides
- Dolor de ritmo inflamatorio.
- Fiebre.
- Datos de infección.
- Inmunosupresión.
- Consumo de drogas por vía parenteral
- Clínica neurológica (excepto radiculalgia o déficit sensitivo radicular)
- Artritis Reumatoide. Otros reumatismos.
EXPLORACIONES
- La de columna cervical es poco discriminatoria: no hay evidencia de su validez de en la evaluación del dolor cervical, pues:
– Puede ser normal y existir patología grave subyacente.
– Puede ser patológica y no estar relacionada con el episodio de cervicalgia.
No obstante, la Rx de columna Cervical es y sigue siendo la primera prueba de imagen que debe realizarse, ya que:
– Puede orientar sobre la localización de la lesión
– En ocasiones es diagnóstica.
- La RM de columna cervical es la segunda prueba de imagen a realizar cuando está indicado profundizar en el estudio (NASS GRADO b):
- Sospecha de radiculopatía con afectación motora,
- síntomas de mielopatía,
- sospecha de tumor o infección,
- déficit neurológico o síntomas de más de 6 semanas”
- El TC de columna cervical es la prueba de elección después de la Radiología simple en:
- sospecha de fractura u otra patología ósea y
- en pacientes con cirugía previa,
- así como en el caso de que la RM este contraindicada o
- sí tras la RM existe discordancia clínica/radiológica.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
NO se han encontrado.
ALGORITMO PROPUESTO-ANEXO
DISCUSION DEL ALGORITMO
No existe en la literatura revisada ningún algoritmo diagnóstico de la Cervicalgia en el servicio de Urgencias.
Para el desarrollo del algoritmo presentado nos hemos basado en los algoritmos encontrados en la literatura, orientados a Atención Primaria o Consultas, (2), (16), y en la discusión basada en la experiencia clínica de un grupo interdisciplinar (Médicos de Urgencias, Radiólogos, Reumatólogo, Bioestadístico).
Al no existir ninguna regla de predicción el peso de la valoración clínica (sospecha o no de patología grave, exploración neurológica…) es fundamental.
La cervicalgia es una patología frecuente en la población general, si bien en la mayoría de los casos se trata de un proceso benigno que no requiere investigaciones analíticas ni radiológicas.
El primer paso en el algoritmo es delimitar la realización de una Radiografía de columna cervical únicamente a los pacientes que presenten algún factor de alarma (Red Flags), existiendo acuerdo en esta delimitación en las guías clínicas, documentos de sociedades científicas y artículos revisados.
El resultado de la Rx de columna cervical es poco discriminatorio, pudiendo ser normal en pacientes con patología grave/urgente o estar muy alterada en pacientes con cervicalgia benigna inespecífica. Sin embargo, existe consenso en que debe ser la primera prueba diagnóstica.
La siguiente pregunta que debemos hacernos es si hay sospecha de patología grave/urgente. Si no es así y la exploración neurológica es normal el paciente no requiere más investigaciones en el Servicio de Urgencias.
Si por el contrario se sospecha patología estará indicada la realización de una RM o un TC de columna cervical. En el caso de existir alteraciones en la exploración neurológica, especialmente con clínica motora, signos de compresión, esta prueba será urgente, y la exploración idónea en la columna cervical es la RM ya que nos permite una mejor discriminación e identificación de la patología, visualización de la médula, discos intervertebrales…etc. Sólo en casos de sospecha de fractura, lesión ósea, paciente oncológico el TC que es más disponible en urgencias puede ayudarnos a la aproximación diagnóstica.
Si la exploración neurológica es discreta o afectación sólo radicular, sin pérdida motora, ni nivel sensitivo, la realización de la RM podría demorarse y realizarse de forma programada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries (5S)
– Up to Date:
1. Zacharia Isaac. Evaluation of the patient with neck pain and cervical spine disorders. Last update: Jan. 2018.
2. Jenice Robinson, Milind J Kothari, DOClinical features and diagnosis of cervical radiculopathy. Last update: Aug. 2017.
3. Kerry Levin. Cervical spondylotic myelopathy. Last update: Oct. 2017.
– Dynamed:
4. Cervical Radicular pain and radiculopathy. Last Dynamed Jan. 2018
– Best Practice:
5. Richard S, Penaloza, MD, Jeffrey Druck. Assessment of neck pain. Last update: Jun. 2018
6. Dennis A. Turner, MA. Degenerative cervical spine diseases. Last update: Jun. 2018.
Guídelines:
10. 7.Chronic neck pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria.
https://www.guideline.gov/summaries/summary/47670
8.ACR-ASNR-SPR practice parameter of MRI of the head and neck
https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Practice-Parameters/mr-headneck.pdf?la=en
9. Teichtahl AJ, McColl G. Australia’s Clinical Guidelines: An approach to the neck pain for the family physician. Aust Fam Physician. 2013 Nov;42(11):774-7.
10.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of cervical radiculopathy from degenerative disorders. North American Spine Society (NASS) Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care. Bono CM et al. Spine J. (2011) Jan;11(1):64-72.
11.Proteccion Radiológica 118. Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen. http://webs.ucm.es/info/fismed/pr118.pdf
12.“Recomendaciones SERAM de no hacer” para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. seram.es/modules.php?name=news&idnew=1074
13.Recomendaciones para el uso de técnicas de imagen en el diagnóstico. Sistemas Musculoesquelético y Nervioso. Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD Asociación de Radiólogos del Sur Sociedad Andaluza de Neurología Sociedad Andaluza de Traumatología y Ortopedia.
https://radiologiadetrinchera.files.wordpress.com/2014/04/recomendaciones_musc.pdf
14.Choosing Wisely Canada: Five tests procedures and treatments to question in Emergency Medicine. Amy H.Y: Cheng et al. Canada Jornal of Emergency Medicine Vol19, Issue S2, July 2017, pp. S9-S17 https://choosingwiselycanada.org/
Otras Referencias (3S)
15. Margareta Nordin,Eugene J. Carrragee, Sheilah Hogg-Johnson, Shira Schecter Weiner,Eric L. Hurwitz, Paul M. Peloso, et al. Assessment of Neck pain and its associated disorders. Results of the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.32(2s)S117-S139
16. Jaime Guzman, Scott Haldeman, Linda J. Carroll, Eugene J. Carragee, Eric L. Hurwitz, Paul Peloso, et al. Clinical practice implications of the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. From concepts and findings to recommendations. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.32(2s)S227-S143
ANEXO1 – ALGORITMO