MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Traumatismo abdominal no penetrante en paciente estable.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El traumatismo abdominal es un motivo de consulta común y está asociado con lesión intraabdominal (LIA) en un 8-17%.
Las LIAs pueden estar presentes en ausencia de signos clínicos y amenazar la vida, aunque en pacientes estables solo el 1% tendrá una LIA significativa.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- *Mecanismos de alto riesgo serían los mismos definidos para politraumatismo general:
- Caída > 5 metros
- Accidente de tráfico:
-
- Choque a alta velocidad (> 50 km/h ó >30 km/h sin cinturón)
-
- Accidente de moto a >30 km/h o motorista disparado
- Bicicleta contra un vehículo de motor que circula > 30 km/h
- Accidente de bicicleta que circula > 10 km/h
- Choque contra un camión
- Peatón atropellado por vehículo que circula >10 km/h
- El accidentado queda atrapado en el coche
- Vueltas de campana
- Colisión frontal
- El accidentado sale despedido
- Muerte de alguno de los ocupantes del vehículo, explosión.
- Deformidad del vehículo > 50 cm
- Quemaduras > 10 % superficie corporal en mayores de 60 años o >15 % en cualquier edad.
FACTORES DE ALARMA
- Glasgow menor de 14
- Tensión arterial sistólica < 90 mmHg
- Dolor a la palpación abdominal
- Dolor a la palpación costal
- Anemización, hematocrito <30%
- Hematuria significativa >25 hpc
- Radiografía de tórax o pelvis patológica
OTRAS EXPLORACIONES
- Radiografías de tórax y pelvis si procede
- Analítica con bioquímica (transaminasas), hematimetría (hemoglobina, hematocrito, leucocitos)
- Tira / análisis de orina
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
- Regla de Holmes (factores de alarma)
- Combinación de recuento leucocitario y transaminasas
ALGORITMO PROPUESTO-ANEXO
DISCUSION DEL ALGORITMO
La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en el método principal para investigar al paciente con trauma estable, ya que su sensibilidad y especificidad para la detección de lesiones intraabdominales significativas es alta (96-100% y 94-100%).
Ya que solo un 1% de los traumatismos abdominales en paciente estable tienen lesión intraabdominal significativa, revisamos la literatura para evaluar que pacientes se beneficiarían de la realización de TC y cuáles de observación.
Para ello empezamos fijándonos en un metaanálisis de reglas de predicción clínica para el traumatismo abdominal (Sharples), del cual seleccionamos la regla de Holmes por ser la que mayor sensibilidad y mejor calidad metodológica tiene.
De la (gran) cohorte del estudio de Holmes se escaparon unos pocos casos con lesiones intraabdominales que aun así no requirieron mayor manejo que observación, pero dado que la mitad de las lesiones obviadas eran hepáticas, para aumentar su sensibilidad (y por tanto seguridad) proponemos asociarla a otra regla (Lee WC et al.) que descarta lesiones basándose en dos parámetros analíticos: leucocitosis e hipertransaminasemia (omitimos el Eco-fast que también incluye su algoritmo en base a que en contexto de estabilidad no es útil).
Se construye así un algoritmo mixto que promete ser lo suficientemente sensible para descartar lesiones intraabdominales significativas con seguridad sin necesidad de TC.
Proponemos seleccionar pacientes que hayan sufrido trauma abdominal o costal bajo (área de 9ª-12ª costillas) cerrado-contuso, por mecanismo que aunque no sean de alto riesgo muestran alguno de los signos de alarma descritos y como en el caso de la RPC de Holmes en la que nos basamos, en pacientes mayores de 18 años, excluyendo traumatismos penetrantes, pacientes con parada cardiorrespiratoria, y embarazadas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Sharples A, Brohi K. Can clinical prediction tools predict the need of computer tomography in blunt abdominal? A systematic review. 2016 Aug;47(8):1811-8.
- Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kupperman N. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2009 Oct;54(4):575-84.
- Lee WC et al. Combination of white blood cell count with liver enzymes in the diagnosis of blunt liver laceration. Am J Emerg Med. 2010 Nov;28(9):1024-9.
- Raoul van Vugt,Digna R Kool, Satish F K Lubeek, Helena M Dekker, Monique Brink,Jaap Deunk, Michael J R Edwards. Anevidencebasedblunt trauma protocol. EmergMed J 2013;30:e23. doi:10.1136/emermed-2011-200802
- Martin L. Gunn, MBChB, FRANZCRa. ImprovingOutcomes inthePatientwithPolytrauma. A Reviewofthe Role ofWhole-BodyComputedTomography. Radiol Clin N Am 53 (2015) 639–656. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcl.2015.02.006
- Deborah B. Diercks, Abhishek Mehrotra,Devorah J. Nazarian, Susan B. Promes, Wyatt W. Decker, Francis M. Fesmire. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation of Adult Patients Presenting to the Emergency. Department With Acute Blunt Abdominal Trauma. From the American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Critical Issues
- American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. Ann Emerg Med. 2004;43:278-290.
- American College of Surgeons, Committee on Trauma. National Trauma Data Bank Report, 2009. Accessed November 2, 2010. Available at www.facs.org/trauma/ntdb/ntdbannualreport2009.pdf.
ANEXO1 – ALGORITMO