MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Diverticulitis aguda no complicada.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La diverticulitis aguda constituye una patología inflamatoria intraabdominal muy prevalente en nuestro medio, con una incidencia estimada del 5% en pacientes con diverticulosis colónica (presente en aproximadamente el 60% de las personas a los 60 años de edad) y una alta tasa de recurrencia.
La presentación clínica típica se caracteriza por dolor en FII, ausencia de vómitos y aumento de reactantes de fase aguda (fundamentalmente PCR). No obstante, el diagnóstico clínico de esta patología se ve dificultado por la posibilidad de complicaciones (absceso, perforación, fístula, sangrado…) que pueden ser pasadas por alto sin el empleo de pruebas de imagen, y por la existencia de un amplio diagnóstico diferencial de patologías que pueden simular este cuadro clínico-analítico, lo cual origina una tasa de fallo en el diagnóstico clínico de aproximadamente el 34-68%.
Actualmente, la realización de TC abdómino-pélvico es la prueba de elección para el diagnóstico de diverticulitis aguda.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Son aquellos factores que aumentan la probabilidad clínica de estar ante una diverticulitis aguda:
- Episodios previos
- Dolor aislado en FII
- Elevación de PCR
- Ausencia de vómitos
- Empeoramiento del dolor con la movilización
- Edad >50 años
- No sospecha de diagnóstico alternativo.
FACTORES DE ALARMA
- Inestabilidad hemodinámica
- Anemización
- Irritación peritoneal
- PCR > 50
OTRAS EXPLORACIONES
- Análisis de sangre: hemograma, bioquímica básica.
- US: sobre todo en mujeres jóvenes, y también en centros que la utilizan como primera herramienta diagnóstica en todos los pacientes.
SENSIBILIDAD |
ESPECIFICIDAD |
|
US |
92 % (95%CI 80-97%) |
90% (95%CI 82-95%) |
TAC |
94% (95%CI 87-97%) |
99% (95%CI 90-100%) |
P=0,65 |
P= 0,07 |
|
US y TC se pueden usar indistintamente como herramienta inicial para el DX de Diverticulitis. Aunque el TC es más específico y mejor para descartar otras alternativas diagnósticas. Wytze Lameris. Metanálisis 2008. European Radiology. |
SENSIBILIDAD |
ESPECIFICIDAD |
|
US |
90 % (95%CI 76-98%) |
90% (95%CI 86-94%) |
TAC |
96% (95%CI 91-97%) |
96% (95%CI 90-100%) |
P=0,86 |
P= 0,04 |
|
La recomendación sería la realización de TC será tras una ECO negativa o no concluyente. Caroline Andeweg. Metanálisis 2014. ScandinavJ. Gastroenterol. |
- Colonoscopia: despistaje de neoplasia y terapéutico (termocoagulación de sangrados diverticulares). Contraindicado si perforación.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
No se encontraron
ALGORITMO PROPUESTO
En aquellos centros en los que se utilice para el diagnóstico de diverticulitis.
*DANC: diverticulitis aguda no complicada
DISCURSION DEL ALGORITMO
En la literatura revisada no se han encontrado reglas de predicción clínica ni propuestas de algoritmos clínicos que permitan prescindir del uso de pruebas de imagen, principalmente TC, para el diagnóstico de diverticulitis aguda. No obstante, los autores Lameris et al., Andeweg et al. y Kieweg et al. han llevado a cabo tres estudios, uno de ellos de validación externa, en base a los cuales han definido una serie de criterios clínicos que permitirían el diagnóstico de diverticulitis con un alto valor predictivo positivo. Por otra parte, Mäkäla et al. ha propuesto que un valor de PCR inferior a 50 mg/L implica una probabilidad muy baja de presentar una diverticulitis aguda complicada. Sin embargo, todos estos autores enfatizan la necesidad de realización de nuevos estudios que validen sus resultados debido a las limitaciones en el diseño de sus propios estudios.
En base a lo anteriormente expuesto, nosotros proponemos un algoritmo diagnóstico que permita omitir la realización de TC y manejar el diagnóstico con ninguna prueba o con ecografía abdominal en el caso de que se cumplan todos los siguientes criterios:
- Episodio previo de diverticulitis
- No es posible evitar una prueba de imagen
- PCR < 50 mg/L.
- Dolor aislado en FII.
- No sospecha clínica de complicación ni diagnóstico alternativo.
- Edad > 50 años.
- Ausencia de vómitos.
- Empeoramiento del dolor a la movilización.
*En caso de tratarse de un episodio recurrente y de cumplirse el resto de criterios, sin que existan factores de alarma, se podría optar por la realización de una ecografía abdominal como alternativa al TC.
Consideramos que en caso de no cumplirse alguno de dichos criterios, y si hay algún factor de alarma el riesgo de presencia de complicaciones o de un diagnóstico alternativo es lo suficientemente elevado como para no poder prescindir de una prueba de imagen que en función de la TC.
Por todo ello, creemos que la puesta en práctica de este algoritmo puede reducir el empleo de radiación ionizante sin implicar un aumento de errores/retrasos diagnósticos, y puede establecer una nueva regla de predicción clínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Summaries (5S)
– Up To Date:
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Author: John H Pemberton, Section Editor:J Thomas Lamont,
Deputy Editor: Shilpa Grover, MPH, AGAF Updated: Apr 23, 2018.
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Synopsis of synthesis (4S)
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- -Andeweg CS, Wegdam JA, Groenewoud J, Van Der Wilt GJ, Van Goor H, Bleichrodt RP. Toward an evidence-based step-up approach in diagnosing diverticulitis. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2014, Jul;49(7):775-84.
Synthesis (3S)
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ANEXO1 – ALGORITMO