MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Traumatismo de alta energía con estabilidad clínica y riesgo moderado de lesión
“TRAUMATISMO POTENCIALMENTE GRAVE” (TPG)
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Las escalas más usadas para estratificar la gravedad / predecir mortalidad son: ISS (Injury Severity Score) y RTS (Revised Trauma Score). La primera es retrospectiva y la segunda se calcula a partir de las constantes vitales.
Desde el punto de vista clínico nos encontraremos con 3 grandes grupos de pacientes:
- Pacientes con TRAUMA GRAVE quienes, por definición, muestran alteración de los signos vitales (respiratorio: frec resp, satO2, hemodinámico: TA, frec cardiaca, lactato, y neurológico: GCE).
- Pacientes con TRAUMA LEVE y
- Pacientes quienes, a pesar de no presentar alteración de los signos vitales, han sufrido impacto de alta energía o presentan lesiones anatómicas que lo sugieren, o bien tienen factores de riesgo que pueden condicionar una respuesta fisiológica anómala al trauma: TRAUMA POTENCIALMENTE GRAVE (TPG).
Tradicionalmente, el manejo de todos los pacientes traumáticos se ha basado en las guías ATLS® (Advanced Trauma Life Support) que aconsejan realizar de forma rutinaria:
- Radiografía de tórax y de pelvis y
- Ecografía-E-FAST (Extended Focused Assesment with Sonography for Trauma).
- La tomografía computarizada (TC) se realiza de forma selectiva cuando “sea necesaria”, aunque este punto no se explica con claridad en las guías ATLS® y depende más de los protocolos locales.
Durante la última década y tras la publicación de la mejora de los tiempos diagnósticos asociados a la realización de una TC de cuerpo entero (TCCC) inmediata, ésta se ha convertido en una técnica diagnóstica cada vez más extendida, convirtiéndose en el Gold Standard, aunque la evidencia aportada por la literatura es limitada.
- Sus ventajas respecto a los protocolos ATLS® son la rapidez y que en un único estudio valora la cabeza, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis.
- Entre las desventajas: el coste, la dosis la radiación y la detección de hallazgos incidentales no relacionados con el trauma.
Parece que los pacientes que más se benefician de esta forma de actuar son los más graves, en quienes la identificación del foco hemorrágico permite un manejo terapéutico selectivo y eficaz de la causa más importante de muerte evitable precoz. Cuando la vida está en juego la radiación no importa, pero si el paciente está estable, el planteamiento debería ser otro.
La pregunta de si la TCCC sería capaz de mejorar el pronóstico en todos los casos se intenta responder con el estudio REACT.
El estudio REACT-2 es el primer estudio internacional, multicéntrico y randominzado que compara el uso de la TCCC con la utilización de pruebas convencionales más TC selectivo en pacientes con trauma. Revela que la TCCC inmediata es una técnica segura y rápida que no incrementa los costes médicos directos. Sin embargo, no reduce la mortalidad intrahospitalaria comparado con el protocolo ATLS® y sí eleva la dosis de radiación. La recomendación es que se utilice con precaución en la práctica clínica y que se optimicen los criterios de selección según el mecanismo lesional, los signos vitales, comorbilidad del paciente y la sospecha clínica.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
El punto de optimizar los criterios de selección incluye en primer lugar reconocer lesiones anatómicas que, sin asociar compromiso vital evidente, nos indican que se ha podido producir una elevada transferencia de energía y por tanto pueden implicar lesiones ocultas más graves. Estas lesiones también actuarían realmente como signos de alarma.
En segundo lugar, otros factores como el mecanismo lesional y la comorbilidad o características asociadas al paciente que incrementan el riesgo de lesiones (inicialmente ocultas), ante un mismo mecanismo (gestantes, patologías que asocien trastornos de la coagulación, tratamientos anticoagulantes.) … o bien que pudieran enmascarar por más tiempo su existencia (caso de los atletas)
1.- CRITERIOS ANATÓMICOS
CABEZA Y CUELLO
- TCE con focalidad neurológica
- Lesiones penetrantes
- Fractura abierta /hundimiento del cráneo
- Signos de fractura de la base del cráneo
TÓRAX
- Tórax inestable / volet costal ( sospecha de)
- Lesiones penetrantes
- Sospecha de hemotórax masivo
- Herida soplante del tórax
ABDOMEN
- Distensión abdominal/Peritonismo
- Lesiones penetrantes
EXTREMIDADES
- Fractura con afectación vascular
- Extremidad catastrófica
- Aplastamiento/Atrapamiento
- Amputación proximal a muñeca/tobillo
- Lesión penetrante proximal a codo/rodilla
COLUMNA Y PELVIS
- Fractura de 2 o más huesos largos
- Sospecha de fractura pélvica
- Sospecha de lesión raquimedular
2.- MECANISMO CAUSAL. Criterios BIOMECÁNICOS
- Precipitado > 5 m de altura
- Proyectado / Eyección del vehículo
- Impacto a alta velocidad: >60 Km/h (turismo), 30Km/h Motocicleta o Bicicleta
- Deformidad importante del Vehículo >45cm habitáculo
- Vuelta de campana o múltiples impactos
- Extricación >20 minutos
- Muerte de algún ocupante
- Atropello a peatón/ciclista >10 Km/h
- Radio de acción de bomba, explosión,
- Desplome de edificio
- Traumatismo cerrado masivo /Aplastamiento
- Quemaduras o Electrocución
3.- FACTORES DEL PACIENTE
- Patologías con alteraciones de la coagulación
- Tratamiento Anticoagulante
- Atletas
- Gestación
- Pacientes ancianos
- Mayores de 50 años
FACTORES DE ALARMA
Son aquellos que implican o pueden implicar gravedad. Además de los criterios anatómicos previamente referidos, serian aquellos datos obtenidos de la exploración clínica y o las radiografías iniciales Aquí, en realidad, incluiríamos los criterios que nos indican la realización de un TC según las guías clínicas expuestas en otros capítulos Algunos de los cuales se superponen con el punto anterior.
1.- CRITERIOS DE EXPLORACIÓN CLINICA = CRITERIOS ANATÓMICOS
- Glasgow <15
- Focalidad Neurológica
- Signos de fractura de base del cráneo, abierta o hundimiento craneal
- Lesión medular ( sospecha de)
- Tórax inestable ( sospecha de )
- Dolor / crepitación a la palpación tórax
- Dolor a la palpación en los márgenes costales
- Dolor a la palpación abdominal
- Distensión Abdominal o peritonismo
- Herida penetrante en Cabeza, Cuello, Tronco, Abdomen o Proximal a codo o Rodilla
- Extremidad catastrófica
- Fractura con afectación vascular o amputación proximal a muñeca/tobillo
- Fractura de 2 ó más huesos largos
2.- ANALITICA / RADIOGRAFÍAS INCIALES
- Rx de tórax patológica
- Hematuria (>25 hematíes/campo)
- Hematocrito <30%
- Leucocitosis + hipertransaminasemia
- E-FAST Positivo en la prehospitalaria
- Fractura pelvis
OTRAS EXPLORACIONES
RX TÓRAX: Técnica inicial recomendada por las guías ATLS®. Rápida, accesible y de bajo coste (RABC). Es poco sensible para neumotórax y puede no mostrar lesiones torácicas de importancia. La presencia de cualquier hallazgo sospechoso indicaría la realización de una TC.
RX PELVIS: Técnica inicial recomendada por las guías ATLS®. (RABC) Sensibilidad para la detección de fracturas es del 50-70%. No informa de posibles sangrados o necesidad de embolización. Las guías recomiendan prescindir de ella si se va a realizar una TC abdómino-pélvica
ECOGRAFÍA: Las guías ATLS® recomiendan la US FAST –E.(RABC) Operador dependiente, poco sensible para detectar lesiones viscerales, falsos positivos y negativos. Resulta útil como método de selección en pacientes extremadamente inestables, sin acceso seguro a un equipo de TC, para indicación de laparotomía, por lo que no tiene sentido en este contexto
La ecografía reglada con Doppler sería la indicación inicial en los pacientes jóvenes estables, si es posible con contraste.
RX COLUMNA CERVICAL (lateral en decúbito): Si el paciente no cumple los criterios NEXUS (no es de bajo riesgo) la indicación seria la realización de una TC excluyendo la Rx de columna. Solo en los niños se contempla la posibilidad de obtener una Rx simple.
RX EXTREMIDADES: Se obtendrían según sospecha clínica, en la evaluación secundaria, salvo miembro catastrófico o lesión vascular.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
Existen diversas propuestas y guías de predicción dirigidas a diferentes áreas del cuerpo (Canadian/New Orleans para cráneo, Nexus para tórax y columna cervical, Holmes para abdomen) así como las de la ACR para indicar un TC en función de hallazgos clínicos, analíticos y en radiografías de tórax, pelvis y US iniciales.
Para la exploración radiológica de los pacientes traumáticos podemos considerar que existen dos grandes corrientes / pautas de diagnóstico.
- Las guías ATLS® clásicas que, son de manejo y actuación, con la premisa de “tratar primero lo que primero mata” según el protocolo A,B,C,D recomiendan, para todos, la realización de radiografía de tórax, radiografía de pelvis, ecografía FAST y obtener un TC selectivo cuando se considere necesario tanto para los graves como para los potencialmente graves
- La corriente que defiende la realización de una TCCC como valoración diagnóstica inicial de cualquier paciente traumático.
- Nosotros creemos, como el RRBC (Royal Radiologists Brithis Collegue) que no está justificado retrasar una exploración TCCC por utilizar una técnica menos sensible/ resolutiva en un paciente con trauma grave pero, ante un paciente en el que, únicamente, existe un riesgo potencial el planteamiento debería ser diferente.
ALGORITMO PROPUESTO
DISCUSION DEL ALGORITMO
Los pacientes que consideramos potencialmente graves, es decir, que han sufrido un traumatismo de alta energía sin evidencia de compromiso vital, pueden alcanzar una mortalidad evitable del 0.6% al 2%.
Para evitar esta mortalidad, la obtención de un TCCC nos garantiza la identificación de la totalidad de las lesiones a costa de un sobretriaje. El inconveniente, no es sólo el sobretriaje, sino el exceso de radiación, inaceptable para los pacientes más jóvenes, cuando se utiliza como único criterio de selección el mecanismo del trauma.
Por otra parte, el estudio REACT 2 demuestra con un nivel de evidencia A que no hay diferencias en la mortalidad hospitalaria cuando se realiza un estudio de TC selectivo indicado vs una TCCC en función de los hallazgos de la exploración y las radiografías iniciales. A pesar de ello, sigue existiendo un uso masivo de la TCCC en la mayoría de los hospitales.
En nuestra propuesta intentamos reducir este exceso de radiación de dos formas.
1.- La primera, haciendo dos grupos de edad. Menores y mayores de 50 años.
-A los más jóvenes, en función de los hallazgos obtenidos de la exploración clínica, analítica y las radiografías iniciales, siempre que estuviera indicado aplicando los algoritmos específicos se solicitará una TC dirigida. Si con la exploración clínica se indica TC selectivo se puede prescindir de la Rx de tórax, de pelvis o de la Ecografía abdominal según el caso.
-En el grupo de mayor edad nuestra propuesta es más permisiva en cuanto la realización de una TCCC directamente, por la mayor fragilidad, asociada a la edad y que es inversamente proporcional al riesgo de lesión radio inducida. Naturalmente siempre que se cumpla, de manera rigurosa, algún mecanismo lesional, muestre alguna lesión anatómica, factor del paciente, alteración analítica o exploratoria o en las radiografías iniciales si se hubieran realizado previamente.
Otra opción para los hospitales que parten de protocolos ATLS clásico es aplicar la edad únicamente como un factor de riesgo más.
Adicionalmente conseguiremos disminuir la radiación utilizando protocolos de doble inyección. Consiste en adquirir una única hélice continúa introduciendo el contraste en dos emboladas para obtener de forma simultánea una fase arterial y una venosa.
De manera sistemática en la exploración selectiva del abdomen se incluirán las bases pulmonares y en la selectiva de tórax, el abdomen superior.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.-Summaries (5S)
1.1 Up to Date:
- Evaluation and acute management of cervical spinal column injuries in adults
Authors: Amy Kaji, Robert S Hockberger. Section Editor: Maria E Moreira
Deputy Editors: Jonathan Grayzel, Susanna I Lee.
Literature review current through: Jun 2018. This topic last updated: May 24, 2018.
- Initial management of trauma in adults
Authors: Ali Raja, Richard D Zane.
Section Editor: Maria E Moreira. Deputy Editor: Jonathan Grayze.
Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: May 30, 2018.
- Evaluation and acute management of cervical spinal column injuries in adults
Authors: Amy Kaji, Robert S Hockberger.
Section Editor: Maria E Moreira . Deputy Editors: Jonathan Grayzel, Susanna I Lee.
Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: May 24, 2018.
- Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults
Author: Eric Legome,
Section Editor: Maria E Moreira . Deputy Editor: Jonathan Grayzel,
Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: Mar 29, 2018
1.2 Guidelines:
- American College of Surgeons. Committee on Trauma. Advanced trauma life support course for physicians. ATLS. American College of Surgeons, 2018
- Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a multicentre external validation study. Bouida W, Marghli S, Souissi S, Ksibi H, Methammem M et al. Ann Emerg Med.2013 May; 61(5):521-7. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016. Epub 2012 Aug 22.
- Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. “Indications for computed tomography in patients with minor head injury.” N Engl J Med.2000 Jul 13; 343(2):100-5.
2.-Revisión(4S)
- Rodriguez RM, Hendey GW, Mower WR. “Selective chest imaging for blunt trauma patients: The national emergency X-ray utilization studies (NEXUS-chest algorithm).” J Emerg Med.2017 Jan; 35(1):164-170. doi: 10.1016/j.ajem.2016.10.066.
- 23(8):863-9. doi: 10.1111/acem.13010. Epub 2016 Aug 1.
- Baker SP, O’Neill B, Haddon W Jr, Long WB. “The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.” J Trauma.1974 Mar; 14(3):187-96.
3.-Synthesis (3S)
- Surendran A, Mori A, Varma DK, Gruen RL Systematic review of the benefits and harms of whole-body computed tomographyin the early management of multitrauma patients: are we getting the whole picture? JTrauma Acute Care Surg. 2014 Apr;76(4):1122-30.
4.-Otras referencias bibliográficas (2S y 1S)
- Sierink JC, Saltzherr TP, Beenen LF, Luitse JS, Hollmann MW, Reitsma JB et al. “ A multicenter, randomized controlled trial of immediate total-body CT scanning in trauma patients (REACT-2)” . BMC Emerg Med. 2012 Mar 30; 12:4.
- Sierink JC, Treskes K, Edwards MJ, Beuker BJ, den Hartog D, Hohmann J, et al. “Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial.” 2016 Aug 13; 388:673-83.
- Long B, April MD, Summers S, Koyfman A. Whole body CT versus selective radiological imaging strategy in trauma: an evidence-based clinical review. Am J Emerg Med. 2017 Sep; 35:1356-1362.
- Linder F, Mani K, Juhlin C, Eklöf H. Routine whole body CT of high energy trauma patients leads to excessive radiation exposure. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2016 Jan 27;24:7. doi: 10.1186/s13049-016-0199-2.
ANEXOS: GUAS DE PREDICCION PARA TC POR AREAS ANATÓMICAS
Regla CANADIAN para TC de Cráneo
- Alto riesgo (riesgo de requerir intervención neuroquirúrgica)
- Glasgow < 15, 2 horas después del traumatismo
- Sospecha de fractura abierta o deprimida de cráneo
- Signos de fractura de base del cráneo: ojos de mapache, hemotímpano, otorrea/rinorrea de LCR, signo de Battle (hematoma retroauricular)
- Más de 2 vómitos
- Edad: 65 años o más
- Riesgo medio (riesgo de lesión cerebral en el TC)
- Amnesia de 30 min antes del impacto
- Mecanismo del golpe de riesgo (atropello, tráfico, precipitado)
NEXUS C-Spine Criteria: Determina si se puede evitar de manera segura la realización de prueba de imagen Cervical (S 99.6%)
- GCS 15, alerta y orientado
- Ausencia de intoxicación por drogas/alcohol
- Ausencia de otras lesiones que puedan distraer
- Exploración de la columna cervical asintomática (no dolor ni lesión de partes blandas, no localidad neurológica, movilización normal)
NEXUS CHEST Decision Instrument for Blunt Chest Trauma
- Edad>60 años
- Mecanismo de Deceleración Rápida (Caída>6m, Vehículo>64 Km/h)
- Dolor Torácico
- Dolor o Crepitación a la palpación
- Sospecha de Intoxicación
- Alteración del Nivel de Conciencia
- Lesión Distractora
REGLA PARA TC ABDOMINAL (modificado de HOLMES)
- Tensión arterial sistólica <9mm Hg
- Escala de Glasgow < 14
- Dolor a la palpación en los márgenes costales
- Dolor a la palpación abdominal
- Hematuria (>25 hematíes/campo)
- Hematocrito <30%
- Radiografía de tórax o pelvis patológica
Leucocitosis + hipertransaminasemia
ANEXO