MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
LUMBALGIA
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Se define lumbalgia como el dolor, tensión muscular o rigidez localizada entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea.
Se denomina lumbociatalgia, cuando la lumbalgia asocia dolor de tipo eléctrico en la pierna (diferentes niveles hasta el pie/dedos), y puede o no asociarse a déficits neurológicos (sensitivos o motores).
Según la temporalidad se divide en:
- aguda (inicio súbito – 6 semanas),
- subaguda (6-12 semanas),
- crónica (>3 meses) y
- recurrente (se repiten los episodios en una localización similar con ausencia de síntomas durante períodos de 1-3 meses).
Puede haber o no un antecedente de traumatismo directo en la región lumbar o indirecto que haya podido ocasionar una lesión en la misma.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Edad ( >50 años )
- Sobrecarga física / sobreesfuerzo
- AP ó AF oncológicos
- Infección bacteriana reciente (bacteriemia, infección de piel, tejidos blandos, vía urinaria, endocarditis)
- Inmunosupresión (uso crónico de GC, QT, VIH, alcoholismo, enfermedad renal ó hepática, DM, hemodiálisis…)
- Procedimientos recientes en columna (inyección, reemplazamiento de catéter epidural…)
- ADVP
- Osteoporosis
- Traumatismo
FACTORES DE ALARMA
- Edad > 50 años
- Duración superior a 6 semanas/no respuesta a tratamiento
- Historia o sospecha de cáncer
- Síndrome constitucional (MEG, pérdida de peso)
- Traumatismo de alta intensidad (cualquier edad)
- Traumatismo de baja intensidad en >50 años
- Antecedentes de osteoporosis / uso prolongado de corticoides
- Dolor de ritmo inflamatorio
- Fiebre
- Infección intercurrente
- Inmunosupresión
- Consumo de drogas por vía parenteral
OTRAS EXPLORACIONES
Exploración física: descartar etiologías fuera de la columna (pancreatitis aguda, litiasis renal, pielonefritis, patología de la aorta torácica-abdominal, herpes zóster,…)
Analítica:
-Elevación de VSG y PCR (>80% de lumbalgias de etiología infecciosa, tanto en osteomielitis vertebral como en absceso epidural espinal)
-Leucocitos normales o elevados en lumbalgia de etiología infecciosa
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
No se encontraron
ALGORITMO PROPUESTO- DORSALGIA O LUMBALGIA
Solicitud de Radiografía Simple
Solicitud de TC
DISCUSION DEL ALGORITMO
La lumbalgia supone el 5º motivo de consulta médica. Más de un 85% son inespecíficas, de curso benigno, autolimitado y no requieren la realización de pruebas de imagen.
Según la literatura publicada, existen una serie de factores de alarma (“red flags”) que, cuando están presentes (al menos 1 de ellos) en el contexto de lumbalgia, obligan a descartar una etiología potencialmente grave que puede requerir una actitud diagnóstica-terapéutica urgente-emergente. Cuando el paciente no presenta ninguno de ellos, no es necesaria la realización de pruebas de imagen.
En presencia de algún signo de alarma, las guías sugieren comenzar con la radiografía simple de columna lumbar-dorsolumbar anteroposterior y lateral. La Rx simple aunque no es determinante, en ocasiones nos puede aportar la información necesaria ( por ejemplo en la aparición de una nueva fractura-aplastamiento en un paciente con antecedentes de fracturas osteoporóticas) y no habría que completar el estudio de forma urgente mediante pruebas de imagen más avanzadas; en otros casos, puede mostrar alteraciones que pueden ser o no la causa del dolor (cambios degenerativos, hernias intraesponjosas, listesis,…) y en otros casos resulta anodina aun cuando se sospecha que el paciente presenta una etiología grave subyacente.
Se consideran etiologías serias:
- a) la infección espinal (osteomielitis, espondilodiscitis, absceso epidural) que se sospechará cuando exista síndrome constitucional, elevación de PCR o VSG, fiebre, inmunosupresión, infección intercurrente o el paciente sea adicto a drogas por vía parenteral;
- b) tumor, cuando el paciente tenga antecedentes oncológicos conocidos o en el que se sospeche que pueda tener un tumor porque presente síndrome constitucional, fiebre, dolor de tiempo de evolución que no mejora o ha empeorado progresivamente, edad avanzada;
- c) fractura, aunque la Rx simple sea anodina pero la sospecha de fractura sea alta porque el paciente tenga antecedentes de osteoporosis, uso prolongado de corticoides o haya sufrido un traumatismo de alta intensidad (a cualquier edad) o de baja-media intensidad (en >50 años); y d) síndrome medular agudo en caso de que el paciente presente de forma aguda-subaguda síntomas motores (parálisis, arreflexia), sensitivos (hipoestesia bilateral, anestesia en silla de montar), disfunción esfinteriana o afectación motora radicular.
Excluimos como datos de sospecha de síndrome medular agudo la radiculalgia y el déficit sensitivo radicular al no tratarse de síntomas que habitualmente indiquen la existencia de una patología subyacente que requiera tratamiento urgente-emergente.
Cuando sospechemos una patología seria subyacente, debemos proseguir el estudio con la realización de pruebas de imagen más avanzadas.
A este respecto, las guías coinciden en que, ante clínica de síndrome medular agudo estaría indicada la RM urgente. Ahora bien, el síndrome medular agudo puede deberse a etiología compresiva (en el caso de infección por un absceso epidural, en el caso de tumor por metástasis que invadan el canal raquídeo, en el caso de fractura por ocupación del canal por fragmentos óseos, por herniaciones de disco agudas) o no compresiva (sería el caso de mielitis infecciosa, autoinmune, desmielinizante, infarto medular, MAV,…).
Nuestro grupo de trabajo propone que, en caso de sospecha de síndrome medular agudo de etiología compresiva puede resultar de ayuda realizar un TC de columna con contraste, por su mayor disponibilidad y porque puede aportarnos la información necesaria acerca de la etiología del proceso en un período corto de tiempo y así planificar la actitud diagnóstico-terapéutica de forma inmediata. Y cuando el TC no presente hallazgos que justifiquen la clínica, presente hallazgos discordantes o necesitemos una mejor caracterización de la patología porque condicione el tratamiento, entonces realizar RM urgente.
En caso de sospecha de etiología severa subyacente sin asociar déficit neurológico, la actitud diagnóstica varía, en caso de sospecha de fractura estaría indicado TC de urgencia (si la Rx simple ha sido anodina o no nos permite valorar la gravedad de la fractura) y en caso de infección o tumor habría que individualizar, no obstante, en ausencia de clínica neurológica se podría consensuar la realización de TC +/- RM urgente vs. programado (preferente).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Up to Date:
1.- Stephanie G. Wheeler, Joyce E Wipf, Thomas O Staiger, Richard A Deyo Jeffrey G Jarvik. Evaluation of low back pain in adults. Literature review current through: Jan 2018. | This topic last updated: Jan 03, 2018.
2.- David Schiff. Clinical features and diagnosis of neoplastic epidural spinal cord compression, including cauda equina síndrome. Literature review current through: Jan 2018. | This topic last updated: Dec 06, 2016.
3.- H Michael Yu, ScM Sarah E Hoffe. Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of adult patients with bone metástasis. Literature review current through: Jan 2018. | This topic last updated: Jun 27, 2017.
4.- Malcolm McDonald. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults. Literature review current through: Jan 2018. | This topic last updated: Jul 06, 2017.
5.- Harold N Rosen, David Richard Walega. Osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures: Clinical manifestations and treatment. Literature review current through: Jan 2018. | This topic last updated: Aug 30, 2017.
Guías:
6.-Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491. doi: 10.7326/0003-4819-147-7-200710020-00006.
7.-Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154:181-189. doi: 10.7326/0003-4819-154-3-201102010-00008.
8.-Scott E. Forseen MD y Amanda S. Corey MD. Clinical Decision Support and Acute Low Back Pain: Evidence. Based Order Sets. Journal of the American College of Radiology, 2012-10-01, Volúmen 9, Número 10, Páginas 704-712.e4, Copyright © 2012 American College of Radiology.
9.-Patricia C. Davis, MDa, Franz J. Wippold II, MDb, James A. Brunberg, MDc, et al. ACR Appropriateness Criteria on Low Back Pain. J Am Coll Radiol 2009;6:401-407. Copyright © 2009 American College of Radiology.
10.-Thomas O. Staiger, Douglas S. Paauw, Richard A. Deyo & Jeffrey G. Jarvik.. Imaging studies for acute low back pain, Postgraduate Medicine, 105:4, 161-172, DOI: 10.3810/pgm.1999.04.682 To link to this article: https://doi.org/10.3810/pqm.1999.04.682.
ANEXO