MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Sospecha de Infección de partes blandas
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Las infecciones de partes blandas forman un conjunto muy amplio de cuadros clínicos con distinto pronóstico que afectan a la piel y los anejos cutáneos, el tejido celular subcutáneo, la fascia profunda y el músculo estriado.
Tienen una prevalencia aproximada del 1,6 % del total de las visitas a Urgencias y, aunque el diagnóstico se realiza principalmente mediante las manifestaciones clínicas, las pruebas de imagen pueden ser necesarias para un correcto diagnóstico, estimación de la extensión y para la planificación quirúrgica.
Es muy importante para el pronóstico y tratamiento la distinción entre infección necrotizante e infección no necrotizante.
La infección necrotizante es rápidamente progresiva y asocia toxicidad sistémica. Se inicia en la fascia superficial y se extiende primero en sentido horizontal y luego en vertical a piel y tejidos profundos, causando destrucción e isquemia a su paso.
Dependiendo de la etiología y de la gravedad clínica, su manejo en Urgencias es compartido por Cirugía Plástica, Cirugía General y Radiodiagnóstico.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Para infecciones no necrotizantes
- Edad ≥ 70 años
Para infecciones necrotizantes
- Edad ≥ 70 años
- Enfermedad vascular periférica
- Puerta de entrada
FACTORES DE ALARMA
- Signos sugestivos de infección de partes blandas necrotizante.
- Toxicidad sistémica.
- Rápida progresión.
OTRAS EXPLORACIONES
-Exploración física
- Signos vitales
- Exploración de miembros
-Hemograma
-Reactantes de fase aguda
- PCR
- Fibrinógeno
-Electrolitos
-Creatinina en sangre
-Glucemia
-Gasometría
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
Si. Para infecciones no necrotizantes: ALT – 70 |
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Para infecciones necrotizantes: LRINEC
Para infecciones necrotizantes: LRINEC modificado
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ALGORITMO PROPUESTO
DISCUSION DEL ALGORITMO
Las infecciones de partes blandas (IPB) son un motivo de consulta frecuente. Tienen una prevalencia aproximada de 1,6 % del total de las visitas a Urgencias y representan el 11 % de las consultas por infección. Presentan una tasa de incidencia de 1/100.000 habitantes en Europa occidental, habiéndose registrado 54 fallecimientos en el 2009 en España por fascitis necrotizante.
Las IPB abarcan un amplio espectro de entidades de gravedad, localización, tipo de paciente, factores etiológicos, factores de riesgo y manejo diferentes. Las IPB incluyen: celulitis, abscesos, mordeduras, infecciones postquirúrgicas, miositis, fascitis necrotizante, gangrena de Fournier y las infecciones de cabeza y cuello.
En la celulitis, el diagnóstico se realiza principalmente mediante las manifestaciones clínicas, no siendo necesarias para esta finalidad las pruebas de laboratorio en pacientes sin comorbilidades y/o complicaciones. Actualmente no hay estudios por imagen precisos o confiables para el diagnóstico de celulitis.
El modelo diagnóstico ALT-70 propuesto por Raff et al. incluye cuatro variables asociadas con el diagnóstico de celulitis: asimetría (afectación unilateral de un miembro), leucocitosis (de ≥ 10000 / µl), taquicardia (≥ 90 lpm) y edad ≥ 70 años. No fueron relevantes los antecedentes médicos y/o dermatológicos.
Se otorgó a cada variable una puntuación, siendo los puntos de corte: 0-2 celulitis poco probable y reevaluar diagnóstico, 3-4 indeterminado, debería obtenerse información adicional y ≥ 5 sugestivo de celulitis, tratar empíricamente.
La historia clínica y el examen físico son poco sensibles y específicos en la detección de abscesos. Se ha demostrado en varios estudios (Barbic et al., 2017; Chen et al., 2016) que la ecografía a pie de cama en pacientes con IPB mejora su detección y produce cambios en el manejo terapéutico en el 14- 56%, facilita su drenaje y disminuye el riesgo de procedimientos invasivos innecesarios.
La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva y asocia toxicidad sistémica. Inicia en la fascia superficial. Se extiende primero en sentido horizontal y luego vertical a piel y tejidos profundos, causando destrucción e isquemia a su paso.
La fascitis necrotizante puede ser:
Polimicrobianas, en relación con factores de riesgo como la edad > 70 años, enfermedad vascular periférica e inmunosupresión, y suelen presentar puerta entrada
Monomicrobianas, en relación con individuos sanos en los que es difícil documentar puerta entrada.
La gangrena de Fournier es una IPB necrotizante de localización especial, que puede involucrar escroto, pene, periné y pared abdominal. Su extensión define claramente el abordaje quirúrgico.
Es imprescindible el alto índice de sospecha para su diagnóstico precoz y tratamiento agresivo ya que esta depende su pronóstico. Actualmente se utiliza LRINEC, para establecer la sospecha diagnóstica. LRINEC examina 6 parámetros de laboratorio PCR >150 mg/L, leucocitos > 15000 Cel/mm3, Hb <13.5 g/dl, sodio <135 mmol/L, creatinina >1.6 mg/dL y glucosa mg/d.
Sin embargo, necesita ser correlacionado con los datos clínicos y no diferencia entre fracaso renal agudo y crónico.
LRINEC modificado por Borschitz et al. incluyó criterios clínicos como la temperatura corporal, escala de dolor y la presencia de signos que indicaran fallo renal agudo. Sin embargo, seguía siendo poco especifico, menos sensible en estadios precoces y pendiente de ser validado en estudios prospectivos.
Generalmente, los estudios por imagen se llevan a cabo para el diagnóstico y evaluación de extensión en pacientes estables con sospecha de IPB necrotizante. En pacientes críticos se puede prescindir dada lo prioritario del tratamiento quirúrgico.
Las infecciones de cabeza y cuello, orbita y tejidos periorbitarios, infección de la herida quirúrgica y las infecciones asociadas a cuerpos extraños presentan incidencias, factores de riesgo, tratamientos y pronósticos diferentes, por lo que no fueron incluidas en el algoritmo propuesto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FUENTES FILTRADAS. Síntesis:
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FUENTES NO FILTRADAS:
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ANEXO