MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dolor torácico con Sospecha de Tromboembolismo pulmonar: TEP
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Basadas en las características clínicas de los estudios PIOPED y PIOPED II
- Dolor torácico no necesariamente pleurítico (66%)
- Disnea no completamente explicada por la situación clínica (73%); en ocasiones tras ejercicio o como ortopnea, con aparición súbita (PIOPED II)
- Tos (37%)
- Hemoptisis (13%)
- Dolor pleurítico, disnea o taquipnea (97%)
- Signos de TVP, disnea o taquipnea (90%)
- Anomalías en Rx tórax (84%)
- ECG sin anomalías específicas (50%)
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- ESCALA DE WELLS
nivel de evidencia 1 para descartar TEP en paciente con dímero D normal
nivel de evidencia 2 en el cálculo de la probabilidad clínica
Son los siguientes:
- Otros diagnósticos son menos probables que el TEP/se descartandiagnósticos alternativos (3 puntos)
- Signos de TVP (3 puntos)
- Taquicardia >100 (1,5 puntos)
- Inmovilización>3 días (1,5 puntos)
- Cirugía en el último mes (1,5 puntos)
- Antecedente de TVP o TEP (1,5 puntos)
- Taquicardia >100 (1,5 puntos)
- Hemoptisis (1 punto)
- Enfermedad oncológica (en tratamiento en los últimos 6 meses) (1 punto)
- Escala de WELLS <5 + Dímero D normal (nivel de evidencia 1)
Sensibilidad 99,5%, Especificidad 30% (Wells), VPN 99,5%.
Ann Intern Med 2011 jun 7;154(11):709
- Escala de WELLS<5 + Dímero D normal (nivel evidencia 1)
Sensibilidad 94,5%, Especificidad 51%, VPN 98,5% y VPP 21,2%
BMJ 2012 Oct 4;345: e6564
- Escala PISA (Modelo PISA + Rx tórax) (nivel de evidencia 1 para el cálculo de la probabilidad clínica, superior al WELLS o Ginebra aislados); Tiene factores positivos y negativos. http://medcalc3000.com/PulmonaryEmbRiskPisaCXR.htm
- Factores positivos:
- Edad avanzada (57-67 años, 68-74 años y >74 años)
- Varón
- Inmovilización
- TVP
- Disnea súbita
- Dolor torácico
- Síncope
- Hemoptisis
- Edema unilateral en MMII
- ECG con signos de cor pulmonale
- Factores negativos:
- Historia de enfermedad cardiovascular
- Historia de enfermedad pulmonar
- Ortopnea
- Fiebre>38
- Sibilantes
- Crepitantes
- Factores positivos:
Am J Respir Crit Care Med 2008 Aug 1;178(3):290
FACTORES DE ALARMA
- Hipotensión.
- Hipoxemia
- Síncope
- Taquipnea severa
- Disminución del nivel de conciencia
OTRAS EXPLORACIONES
ANALITICA:
-Sistemático sangre: inespecífico (incluyendo LDH, VSG, GOT y bilirrubina).
-Gases arteriales.
-BNP
-Troponina
-Dímero D: VPN
ECG: uso limitado, las más específicas son infrecuentes y no exclusivas del TEP. Pueden orientar el pronóstico.
RADIOLOGIA: RX tórax: no específica; sólo un 12% son normales. El TEP puede manifestar muchos hallazgos en Rx simple pero pocos específicos, radiolucencia, infarto pulmonar, opacidades, atelectasias, derrame…
GAMMAGRAFÍA V/Q: su papel en la actualidad es menor y podría valorarse su realización sólo en casos de enfermos con alergia al contraste o nefropatía y más dudoso en embarazadas. Discrepancias.
ECOGRAFÍA DOPPLER DE MMII: problemas con los falsos positivos y falsos negativos, especialmente estos últimos que son de hasta un 50%. Técnica muy operador dependiente.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
SI existen reglas de Predicción clínica, mencionadas previamente. Nosotros hemos elegido la Escala de Wells.
ALGORITMO PROPUESTO-
DISCUSION DEL ALGORITMO
Partimos de una sospecha diagnóstica de tromboembolismo pulmonar basada en el dolor torácico como motivo de consulta. Como características clínicas empleamos las propuestas por el grupo PIOPED y PIOPED II (Prospective Investigation in Pulmonary Embolism Diagnosis)
Encontramos al menos tres escalas de predicción clínica entre las más empleadas (Ginebra, PISA y Wells). Tras una revisión de las ventajas e inconvenientes de las tres escalas, y basándonos en la disponibilidad de medios en nuestro entorno y en la rapidez de aplicación de la misma, optamos por la escala de Wells y proponemos un algoritmo diagnóstico basado en la misma.
Dicha escala empleada de manera aislada proporcionada un nivel de evidencia 1, y su implementación en el sistema informático para crear un modelo de predicción resulta más sencilla que las otras. Asumimos la escala de Wells como la más apropiada, aun siendo conscientes de las diferencias entre las tres propuestas. Esta es aceptada asimismo por UpToDate (Overview of acute pulmonary embolism ) y por las guías del Colegio Americano de Radiología (ACR Appropriateness Criteria® ) como aceptable.
Incluiremos en el modelo de predicción unos factores de riesgo que orienten a la urgencia de la prueba, que caracterizan la patología y la inestabilidad del paciente.
Han sido fundamentales en nuestra toma de decisiones las conclusiones alcanzadas por el grupo PIOPED I y II (en cuanto a las características clínicas de la presentación) y el estudio presentado en BMJ 2012 Oct 4;345:e6564.
El dímero D sólo se solicita en pacientes con una escala pretest de baja o intermedia probabilidad para TEP, ya que en casos de sospecha alta y pacientes estables la prueba de elección es el angio-TC Torácico.
En los otros dos grupos se precisa la realización del dímero-D y solo si es mayor de 500 estará indicada la realización del angio-TC de arterias pulmonares.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries (5S)
Up to Date:
1.-B Taylor Thompson, Christopher Kabrhel, Constantino Pena. Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolismClinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism. Last updated May 2018
2.- B Taylor Thompson, Christopher Kabrhel. Overview of acute pulmonary embolism in adults. Last updated Dec 2016.Overview of acute pulmonary embolism in adults
Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolismClinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolismClinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolismClinical presentation, evaluation, and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected acute pulmonary embolism
Dynamed:
3.-Alan Ehrlich, Executive Editor. DynaMed Editorial Team and Process. Clinical prediction of pulmonary embolism. Last updated 8 March 2018.
4.- Shyoko Honiden, Editor. DynaMed Editorial Team and Process. Pulmonary embolism. Last updated May 2018.
Sinopsis o síntesis (4S)
5.-Wim Lucassen, Geert-Jan, Petra M.G, Johannes B., Geersing Reitsma, MD, PhD; Karel G.M. Moons, MD, PhD; Harry Büller, Clinical Decision Rules for Excluding Pulmonary Embolism: A Meta-analysis Ann Intern Med. 2011;155(7):448-460. DOI: 10.7326/0003-4819-155-7-201110040-00007
6.-BMJ en 2012 (Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study)( BMJ 2012 Oct 4;345:e6564 ).
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