Algoritmo de imagen ante DOLOR TORÁCICO con sospecha de CARDIOPATIA ISQUÉMICA en urgencias

 

MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Dolor torácico por cardiopatía isquémica (CI) en urgencias.

 

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Las características que nos hacen pensar en CI son:

• Dolor torácico de carácter opresivo que se irradia a brazos, cuello o espalda,
• con/sin síntomas vegetativos (sudoración, nauseas..)
• precipitado por ejercicio o estrés
• y que cede en pocos minutos con el reposo o administración de nitratos.

 

FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO

Existen factores que aumentan la posibilidad de enfermedad coronaria que son los relacionados con la aparición de aterosclerosis:

1. Tabaquismo
2. Edad
3. HTA
4. Hipercolesterolemia
5. Patología vascular aterosclerótica a otros niveles (carótida…)
6. Sexo varón.

 

OTRAS EXPLORACIONES

1.RX Tórax. Se recomienda RX en todos los pacientes con dolor torácico con sospecha de cardiopatía isquémica.

• Puede establecer un diagnóstico alternativo y evita estudios adicionales.

2.- ECG. Se realiza en todos los pacientes con dolor torácico sugestivo de cardiopatía isquémica. Permite descartar para estudio de TC de coronarias a los pacientes con elevación o descenso del ST compatible con infarto de miocardio.

3.- ANALITICA:

– Troponinas: su elevación es compatible con el diagnóstico de infarto y  descarta el estudio de TC de coronarias.

– D-dímero: su elevación aumenta la probabilidad de que el dolor torácico sea motivado por otro origen diferente a CI: síndrome aórtico agudo o embolia de pulmón.

 

REGLAS DE PREDICCION CLINICA

Escala de Diamond Forrest que establece la probabilidad pretest de CI en pacientes con dolor torácico estable.

 

 

 

Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

 

Utilidad del TC de coronarias en angina estable

Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81

 

ALGORITMO PROPUESTO

 

DISCUSION DEL ALGORITMO

 Las premisas iniciales permiten descartar un síndrome coronario agudo (SCA) (no elevación de troponina y ECG no diagnóstico de infarto) o de otros diagnósticos alternativos de dolor torácico (RX de tórax).

A continuación, se determina las características del dolor torácico y se clasifica en típico, atípico o no anginoso.

El cálculo de la probabilidad pretest (PPT) de cardiopatía isquémica se realiza con las características clínicas del dolor + edad + sexo.

• Cuando la PPT es menor al 15% no se recomienda realizar más estudios para descartar CI.
• Cuando la probabilidad está entre el 15-65% se recomienda TC coronario.
• Cuando la PPT está entre 65-85% se interconsulta con cardiología para decidir entre TC de coronarias u otra prueba de detección de isquémica (PDI).
• Con probabilidad mayor del 85% se asume la CI y la recomendación es la realización de arteriografía.

Para la elaboración del algoritmo nos hemos basado principalmente en las recomendaciones de la guía de la SEC (1).

LIMITACIONES

Utilizamos una regla de predicción clínica no diseñada de forma específica para pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico secundario a CI, ya que la Escala de Forrestier se obtuvo de pacientes en un contexto diferente a la urgencia, a los que se les iba a realizar un cateterismo.

 

RECOMENDACIONES

• La probabilidad preclínica de CI debe de establecerse con la escala propuesta por la SEC (figura 1).
• Pacientes con riesgo bajo (PPT<15%) no realizar TC de coronarias.
• Pacientes con riesgo intermedio (PPT 15-65%) realizar TC de coronarias.
• Pacientes con riesgo intermedio-alto (PPT 65-85%) consultar con cardiología para elegir si TC de coronarias u otra prueba de detección de isquemia (PDI).

Pacientes con alto riesgo (PPT >85%) realizar otra PDI diferente al TC coronario o directamente arteriografía.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

GUIAS:

1. Montalescot G; Sechtem  U, Achenbach   S,  Andreotti   F, Arden  C, Budaj  A, Bugiardini  R, et al. Guía de práctica clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81
2. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2015 Dec;68(12):1125.e1–1125.e64.
3. O’Regan DP, Harden SP, Cook SA. Investigating stable chest pain of suspected cardiac origin. BMJ. 2013; 347:f3940.
4. Raff GL, Chinnaiyan KM, Cury RC, Garcia MT, Hecht HS, Hollander JE et al. CCT guidelines on the use of coronary computed tomographic angiography for patients presenting with acute chest pain to the emergency department: A Report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2014 Jul 1;8(4):254–71.

 

OTROS:

5. Ayerbe L, González E, Gallo V, Coleman CL, Wragg A, Robson J. Clinical assessment of patients with chest pain; a systematic review of predictive tools. BMC Cardiovasc Disord 2016; 16: 21 Jan 2016.
6. D’Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, Bollati M, Omedè P, Sciuto F ,et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in ACS: A meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemp Clin Trials. 2012;33(3):507–14.
7. Romero J, Husain SA, Holmes AA, Kelesidis I, Chavez P, Mojadidi MK, et al. Non-invasive assessment of low risk acute chest pain in the emergency department: A comparative meta-analysis of prospective studies. Int J Cardiol. 2015 May 6;187:565–80.
8. Genders TSS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J. 2011 Jun;32(11):1316–30.
9. Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, Villines TC, Petrillo S, Di Carli MF, Blankstein R. Outcomes after coronary CTA in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 26;61(8):880–92.
10. Bittencourt MS, Hulten EA, Murthy VL, Cheezum M, Rochitte CE, Di Carli MF, Blankstein R. Clinical Outcomes After Evaluation of Stable Chest Pain: A Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(4).
11. Zeb I, Abbas N, Nasir K, Budoff MJ. Coronary computed tomography as a cost–effective test strategy for coronary artery disease assessment – A systematic review. Atherosclerosis. 2014;234(2):426–35.
12. Wasfy MM1, Brady TJ, Abbara S, Nasir K, Ghoshhajra BB, Truong QA, Hoffmann U, Di Carli MF, Blankstein R. Comparison of the Diamond-Forrester method and Duke Clinical Score to predict obstructive coronary artery disease by computed tomographic angiography. Am J Cardiol. 2012 Apr 1;109(7):998–1004.
13. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, et al. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison of five different models. Atherosclerosis. 2012 Feb;220(2):557–62.
14. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of CAD. NEJM. 1979;300(24):1350–8.
15. Foy AJ, Liu G, Davidson WR, Sciamanna C, Leslie DL. Comparative Effectiveness of Diagnostic Testing Strategies in Emergency Department Patients With Chest Pain. JAMA Intern Med. 2015 Mar;175(3):428–36.

16.Cury RC, Feuchtner GM, Batlle JC, Peña CS, Janowitz W, Katzen BT, Ziffer JA. Triage of patients presenting with chest pain to the emergency department. AJR. 2013 Jan;200(1):57–65.

17. Graham IM. Diagnosing coronary artery disease-the Diamond and Forrester model revisited. Eur Heart J. 2011, 132:1311
18. Fordyce CB, Douglas PS. Optimal non-invasive imaging test selection for the diagnosis of ischaemic heart disease. Heart 2016; 102:555–564.