MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dolor torácico por cardiopatía isquémica (CI) en urgencias.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Las características que nos hacen pensar en CI son:
- Dolor torácico de carácter opresivo que se irradia a brazos, cuello o espalda,
- con/sin síntomas vegetativos (sudoración, nauseas..)
- precipitado por ejercicio o estrés
- y que cede en pocos minutos con el reposo o administración de nitratos.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Existen factores que aumentan la posibilidad de enfermedad coronaria que son los relacionados con la aparición de aterosclerosis:
- Tabaquismo
- Edad
- HTA
- Hipercolesterolemia
- Patología vascular aterosclerótica a otros niveles (carótida…)
- Sexo varón.
OTRAS EXPLORACIONES
1.RX Tórax. Se recomienda RX en todos los pacientes con dolor torácico con sospecha de cardiopatía isquémica.
- Puede establecer un diagnóstico alternativo y evita estudios adicionales.
2.- ECG. Se realiza en todos los pacientes con dolor torácico sugestivo de cardiopatía isquémica. Permite descartar para estudio de TC de coronarias a los pacientes con elevación o descenso del ST compatible con infarto de miocardio.
3.- ANALITICA:
– Troponinas: su elevación es compatible con el diagnóstico de infarto y descarta el estudio de TC de coronarias.
– D-dímero: su elevación aumenta la probabilidad de que el dolor torácico sea motivado por otro origen diferente a CI: síndrome aórtico agudo o embolia de pulmón.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
Escala de Diamond Forrest que establece la probabilidad pretest de CI en pacientes con dolor torácico estable.
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81
Utilidad del TC de coronarias en angina estable
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81
ALGORITMO PROPUESTO
DISCUSION DEL ALGORITMO
Las premisas iniciales permiten descartar un síndrome coronario agudo (SCA) (no elevación de troponina y ECG no diagnóstico de infarto) o de otros diagnósticos alternativos de dolor torácico (RX de tórax).
A continuación, se determina las características del dolor torácico y se clasifica en típico, atípico o no anginoso.
El cálculo de la probabilidad pretest (PPT) de cardiopatía isquémica se realiza con las características clínicas del dolor + edad + sexo.
- Cuando la PPT es menor al 15% no se recomienda realizar más estudios para descartar CI.
- Cuando la probabilidad está entre el 15-65% se recomienda TC coronario.
- Cuando la PPT está entre 65-85% se interconsulta con cardiología para decidir entre TC de coronarias u otra prueba de detección de isquémica (PDI).
- Con probabilidad mayor del 85% se asume la CI y la recomendación es la realización de arteriografía.
Para la elaboración del algoritmo nos hemos basado principalmente en las recomendaciones de la guía de la SEC (1).
LIMITACIONES
Utilizamos una regla de predicción clínica no diseñada de forma específica para pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico secundario a CI, ya que la Escala de Forrestier se obtuvo de pacientes en un contexto diferente a la urgencia, a los que se les iba a realizar un cateterismo.
RECOMENDACIONES
- La probabilidad preclínica de CI debe de establecerse con la escala propuesta por la SEC (figura 1).
- Pacientes con riesgo bajo (PPT<15%) no realizar TC de coronarias.
- Pacientes con riesgo intermedio (PPT 15-65%) realizar TC de coronarias.
- Pacientes con riesgo intermedio-alto (PPT 65-85%) consultar con cardiología para elegir si TC de coronarias u otra prueba de detección de isquemia (PDI).
Pacientes con alto riesgo (PPT >85%) realizar otra PDI diferente al TC coronario o directamente arteriografía.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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