MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Hemoptisis amenazante.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La hemoptisis se define como la expulsión de sangre con la tos procedente de la vía respiratoria subglótica. La mayoría de las hemoptisis son autolimitadas, pero aproximadamente un 5% constituirán una amenaza para la vida del paciente.
La gravedad de la hemoptisis se ha valorado tradicionalmente en función del volumen de sangre expectorada en 24 horas. La hemoptisis masiva se define con valores que oscilan desde los 100 a los 600 ml de sangre expectorada pero no hay un volumen universalmente aceptado. A esta variabilidad en la definición se añade que, desde un punto práctico, la cantidad de la hemoptisis es difícil de cuantificar.
En consecuencia, es más correcto y funcional clasificar la hemoptisis según su repercusión clínica en amenazante y no amenazante. Consideramos amenazante cualquier volumen de sangre expectorada capaz de poner en riesgo la vida del enfermo de forma inmediata, siendo la asfixia más que la pérdida de sangre la causa del fallecimiento. Este tipo de hemoptisis es una emergencia médica de curso imprevisible que asocia una mortalidad de hasta el 50% sin tratamiento.
Por todo ello la hemoptisis amenazante requiere un manejo coordinado de múltiples especialistas: médicos de urgencias, intensivistas, radiólogos generales y vasculares intervencionistas, cirujanos torácicos y vasculares. Y gracias el proyecto MAPAC-imagen crearemos un protocolo diagnóstico multidisciplinar basado en técnicas de imagen que agilice el manejo de estos enfermos.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Las causas más frecuentes son:
- Carcinoma broncogénico.
- Bronquitis crónica/ bronquiectasias.
- Tuberculosis (micobacterias).
- Micetomas (hongos).
En función de su etiología distinguimos:
- Neoplásica (carcinoma broncogénico, metástasis pulmonares, sarcoma, tumores endobronquiales).
- Pulmonar (bronquiectasias, bronquitis crónica, hemorragia alveolar, daño alveolar difuso).
- Cardiaca/ vascular pulmonar (infarto pulmonar, hipertensión pulmonar, aneurisma de arteria pulmonar o bronquial, fallo cardiaco izquierdo, estenosis mitral…).
- Vasculitis/ enfermedades vasculares del colágeno (lupus, artritis reumatoide, síndrome de Goodpasture, esclerosis sistémica progresiva…).
- Infecciosas (micobacterias, hongos, neumonía necrotizante, abscesos pulmonares, émbolos sépticos de endocarditis bacteriana…).
- Hematológicas (coagulopatías, enfermedades plaquetarias, tratamientos anticoagulantes, antiagregantes, protrombóticos…).
- Traumáticas (trauma penetrante, iatrogénico…).
- Drogas y tóxicos (cocaína, isocianatos…).
- Miscelánea (criptogénica, aspiración cuerpo extraño, trasplante pulmón, endometriosis, linfangioleiomiomatosis…).
FACTORES DE ALARMA
- Cuantía de la hemoptisis: > 400 ml / día o >200 ml / hora o en un episodio o > 600 ml / 48 horas.
- Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria > 20 / minuto, uso de musculatura accesoria, pO2 < 90 mm Hg.
- Inestabilidad hemodinámica: taquicardia (>120 lpm), hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg).
OTRAS EXPLORACIONES
- Exploración ORL.
Para descartar una pseudohemoptisis (sangre que procede las vías respiratorias superiores).
- Endoscopia gástrica.
Para descartar hematemesis.
- Hemograma, coagulación. Para valorar el grado de anemización y posibles alteraciones en la coagulación que contribuyan y/o sean responsables del sangrado.
- Gasometría arterial. Para determinar el compromiso respiratorio.
- Tinción de Ziehl-Nielsen en esputo, citología de esputo, cultivo de esputo. Orientan la etiología del sangrado.
- Rx de tórax.
No se ha mostrado eficiente, no localiza la causa hasta en un 40% de los casos (5) y se ha cuestionado la necesidad de realizarla en todos los pacientes con hemoptisis masiva (4).
- Broncoscopia.
Localiza correctamente la hemorragia en la mitad de los casos. Sus ventajas son que puede realizarse en pacientes más inestables, permite realizar hemostasia aplicando fármacos vasoactivos y mantener la permeabilidad de la vía aérea (7,9). Las desventajas son ser una técnica menos disponible que la tomografía computarizada (TC) y su capacidad limitada para visualizar el punto de sangrado en el momento de hemorragia aguda (si hay abundante contenido hemático en la luz bronquial) y para detectar lesiones de la vía aérea distal. Tampoco permite una adecuada evaluación de las arterias bronquiales ni pulmonares (7). Además, presenta riesgos inherentes al procedimiento, como la depresión respiratoria por la sedación, la hipoxemia y una potencial demora hasta llegar al diagnóstico definitivo (7).
- TC multidetector (TCMD).
Esta técnica mejora la localización del sangrado respecto a la broncoscopia con una precisión de 63-100% (7,9,10). Permite detectar lesiones ocultas a la broncoscopia y radiografía por atelectasia o hemorragia profusa y se ha mostrado superior para determinar la etiología de la hemoptisis (8,10,11). Además, permite estimar la gravedad en cuanto a extensión del parénquima pulmonar afecto.
La TCMD es una técnica no invasiva que permite una evaluación rápida de todo el tórax y abdomen superior, así como realizar estudios angiográficos que evalúan tanto la circulación arterial sistémica (bronquiales, bronquiales ectópicas y no bronquiales) como la pulmonar de manera rápida con una buena correlación con la angiografía convencional (6,12,13). Así, ayuda en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes y es inestimable como guía para el radiólogo vascular intervencionista ante una posible embolización, así como para el endoscopista y el cirujano. Permite detectar arterias bronquiales ectópicas anómalas y arterias sistémicas no bronquiales que pueden pasar inadvertidas en una arteriografía y son fuente potencial de recurrencia de la hemoptisis (6,13). Es un procedimiento bien tolerado que no precisa sedación, con menor morbilidad que la broncoscopia y arteriografía convencional.
Como desventajas señalar que es necesario una cierta estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente para su realización, el uso de radiaciones ionizantes y la potencial alergia al contraste yodado intravenoso.
Existen en la literatura algunos estudios que sugieren la utilidad de la TC en el manejo inicial de la hemoptisis (10-12) aunque con gran heterogeneidad en cuanto a metodología, al grupo de pacientes estudiados y a la técnica de TC realizada. Solamente un estudio evalúa de forma prospectiva la angio-TC frente a la broncoscopia en pacientes con hemoptisis masiva en una unidad de cuidados intensivos, sugiriendo esta técnica de primera elección frente a la broncoscopia en ausencia de necesidad para mantener permeable la vía aérea con broncoscopia y modificando el manejo terapéutico en 30% de los casos (11). No existe ningún estudio que evalúe la angio-TC como primera línea diagnóstica en pacientes con HA en el ámbito de un Servicio de Urgencias.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
En la evaluación precoz de la hemoptisis masiva se ha utilizado una combinación de técnicas diagnósticas que incluyen: radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) convencional, de alta resolución, angio-TC, arteriografía y broncoscopia (6,7). La TC, la arteriografía y la broncoscopia son pruebas que se complementan, pero el momento para la realización de cada una es controvertido (3, 7, 9).
No existen recomendaciones definitivas en cuanto a la práctica y prioridad en la realización de estos procedimientos, y la decisión se suele tomar en función de la disponibilidad de estas técnicas en cada centro, la gravedad del paciente y si existe hemoptisis en ese preciso momento (4, 7, 8).
El estudio de la hemoptisis no amenazante se escapa del ámbito de la urgencia y se estudia una vez ingresado el paciente.
ALGORITMO PROPUESTO-
DISCUSION DEL ALGORITMO
Nuestro protocolo propone la realización de una angio-TC de urgencia a aquellos pacientes con hemoptisis que cumplan al menos un criterio de alarma. A mayor número de criterios seleccionados mayor será la preferencia para realizar el estudio.
En el caso que el paciente se encuentre muy inestable o con un gran compromiso respiratorio proponemos la realización prioritaria de una fibrobroncoscopia ya que ayudará a mantener permeable la vía aérea y evitar la asfixia.
En el supuesto que el paciente no cumpla ninguno de los criterios de gravedad, consideramos que no está indicado la realización de una angio-TC en el ámbito de la urgencia y se utilizará la radiografía de tórax como procedimiento inicial completando el estudio con otras modalidades, como la TCMC una vez ingresado.
Opcionalmente, también se contempla la angio-TC cuando a pesar de no cumplir ningún factor de alarma si presenta 2 o más factores de riesgo por la posibilidad de una recurrencia grave.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Jean-Baptiste, E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 2000;28:1642–1647. 4S
- Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003;58:814-19. 4S
- Endo, S. Otani, Saito N, Hasegawa T, Kanai Y, Sato Y, Sohara Y. Management of massive hemoptisis in a thoracic surgical unit. Eur J Cardio-thoracic Sur 2003;23: 467-72. 4S
- Orriols R, Núñez V, Hernando R, Drobnic E, Moreiras M. Hemoptisis amenazante: estudio de 154 pacientes. Med Clin 2012;139:255-260. 4S
- R. Hemoptysis. Emerg Med Clin N Am 2003;421-435. 4S
- Bruzzi JF, Rémy-Jardin M, Delhaye D, Teisseire A, Khalil C, Rémy J. Multi-Detector Row CT of Hemoptysis. RadioGraphics 2006;26:3-22. 4S
- Ittrich H, Klose H, Adam G. Radiologic Management of Haemoptysis: Diagnostic and Interventional Bronchial Arterial Embolisation. Fortschr Röntgenstr 2015;187: 248-259. 4S
- Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis. Chest 2000; 118:1431-1435. 4S
- Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000;28:1642-1647. 4S
- Khalil A, Soussan M, Mangiapan G, Fartoukh M, Parrot A, Carette MF. Utility of high-resolution chest CT scan in the emergency management of haemoptysis in the intensive care unit: severity, localization and aetiology. Br J Radiol 2007;80:21-25. 4S
- Chalumeau-Lemoine L, Khalil A, Prigent H, Carette MF, Fartoukh M, Parrot A. Impact of multidetector CT-angiography on the emergency management of severe hemoptysis. Eur J Radiol 2013;82:742-747. 4S
- Mori H, Ohno Y, Tsuge Y, Kawasaki M, Fumitaka I, Endo J, Funaguchi N, La BLB, Kanematsu M, Minatoguchi S. Use of Multidetector Row CT to Evaluate the Need for Bronchial Arterial Embolization in Hemoptysis Patients. Respiration 2010;80:24-31. 4S
- Zhao T, Wang S, Zheng L, jia Z, Yang Y, Wang W, Sun H. The value of 320-row multidetector CT bronchial arteriography in recurrent hemoptysis after failed transcatheter arterial embolization. J Vasc Interv Radiol 2017;28:533-541. 4S
ANEXO 1- ALGORITMO