Sección de radiología de urgencias. Servicio de radiodiagnóstico.
Introducción
Los traumatismos de columna son lesiones frecuentes, con una gravedad y pronóstico variables, desde las lesiones leves, con escasa sintomatología y sin compromiso funcional ni neurológico, a aquellas muy graves, que conllevan daño neurológico e incluso la muerte. Las lesiones neurológicas más graves suelen asociarse a los traumatismos de la columna cervical, que también son los más frecuentes debido a la mayor movilidad y vulnerabilidad de este segmento vertebral. Las causas más habituales son los accidentes de tráfico, deportivos, y las caídas de alta y baja energía. Las pruebas de imagen (RX, TC y RM) son fundamentales para el diagnóstico, por ello los radiólogos debemos conocer sus indicaciones y saber reconocer los distintos tipos de lesión, que varían en función de la anatomía y biomecánica del segmento afectado, y del mecanismo lesional. De sus características van a depender el pronóstico y tratamiento.
Objetivos
Repasar las indicaciones sobre cuándo realizar pruebas de imagen y cuáles, la anatomía más importante, el concepto de “estabilidad”, los mecanismos traumáticos y patrones de lesión, lesiones asociadas, y posibles simuladores.
Exposición
Ante un posible traumatismo de columna, primero debemos saber qué pacientes van a necesitar pruebas de imagen, para evitar una radiación innecesaria, y en caso de que lo sean, conocer cuáles son las más indicadas.
- ¿Necesita prueba de imagen?
- Tipo de traumatismo:
- Leve: paciente estable, consciente, que no está bajo los efectos del alcohol u otras drogas, sin síntomas que sugieran lesión vertebral (dolor en línea media posterior, focalidad neurológica), ni presenta otras lesiones que puedan distraer la atención del dolor vertebral.
- Grave: politraumatizado, inestable, inconsciente, con déficit neurológico, accidente de alta energía.
- Otros factores de riesgo importantes: mecanismo, edad (> 65 años), fusión vertebral subyacente. En estos dos últimos casos, la existencia de desmineralización, junto con patología degenerativa, en el primero, y una columna fusionada, en el segundo, van a favorecer que traumatismos leves puedan ocasionar lesiones vertebrales, muchas veces graves e incluso mortales.
- Columna cervical, paciente consciente: existen dos guías de predicción clínica, NEXUS (X-Radiography Utilization Study) y Canadian cervical spine rules, que permiten descartar la posibilidad de lesión con una sensibilidad del 99 y 100% respectivamente. Si un paciente cumple los criterios descritos de “traumatismo leve” y es < 65 años, no necesita estudio de imagen.
- El paciente NECESITA estudio de imagen, ¿cuál es el más indicado?
Hoy día, la TCMD es la técnica más sensible para la valoración ósea de la columna, sin embargo, la RX todavía tiene un papel en los traumatismos con un riesgo muy bajo, con proyecciones anteroposterior y lateral (la que ofrece más información). La proyección de odontoides se recomienda entre las proyecciones básicas de la columna cervical, aunque en nuestro medio se usa poco (dificultad técnica, de colaboración del paciente).
La TCMD está indicada en los traumatismos de riesgo medio y alto, y de entrada en los pacientes politraumatizados que necesitan estudio completo para descartar otras lesiones vitales. En estos casos, el contaste i.v. permitirá además valorar posibles lesiones en las arterias del cuello (carótidas y vertebrales).
La TCMD no permite valorar el estado de la médula, de los ligamentos, raíces, discos, y la posible existencia de hematoma epidural. Cuando exista focalidad neurológica o interese conocer la integridad ligamentosa, deberá realizarse RM. El protocolo básico recomendado incluye secuencias T1, T2, STIR Y GRE T2*, que permiten valorar edema vertebral y lesión/hernia discal (T1, T2, STIR), hematoma epidural (T1, T2, T2*), lesión ligamentosa (STIR), edema o hemorragia medular (T2, T2*). La hemorragia medular asocia un pronóstico neurológico desfavorable.
- Anatomía y biomecánica
3.1.Columna cervical (CC): dos regiones con anatomía y biomecánica diferentes
- CC superior o unión cráneo cervical (base del hueso occipital, C1, C2). Movimientos de flexión, extensión, rotación (C1-C2), flexión lateral, combinados. Características anatómicas únicas y sistema ligamentario específico: en la zona anterior el complejo cruciforme, membrana tectoria, ligamento apical, ligamento transverso y ligamento occipito-atloideo anterior (principales estabilizadores), y en la posterior los ligamentos C2-C1-occipital, y nucal, (menos importancia en la estabilidad) (Fig 1).
- CC subaxial (C3-C7). Movimientos de flexo-extensión. Complejo discoligamentario: ligamento vertebral común anterior (LVA), unidad discovertebral, y todos los ligamentos posteriores, como los del resto de la columna toraco-lumbar, que se describen a continuación. El LVA y la unidad discovertebral son importantes estabilizadores en los movimientos de “hiperextensión”, mientras que las articulaciones facetarias, son los estabilizadores más importantes a nivel posterior.
3.2. Columna torácica y lumbar (C. T-L):
- Segmento T1-T8: reforzado por la caja torácica lo que hace que sea más “rígido”. Eje sagital: cifosis. Predominan lesiones por “flexión”.
- Segmento T9-L2: más móvil; transición de cifosis a lordosis. En él se producen la mayoría de las lesiones.
- segmento L3-S1: Eje sagital: lordosis. Predominan las lesiones por compresión axial.
3.3. Complejo ligamentario posterior: formado por los ligamentos amarillos, interespinosos, supraespinoso y las cápsulas articulares (Fig 2). Esencial para mantener la estabilidad de la columna cervical subaxial y toraco-lumbar (T-L).
Fig. 1. Ligamentos unión cráneocervical: Ligamento occipito-atloideo anterior (flecha blanca), ligamento apical (flecha verde), membrana tectoria (flecha amarilla), ligamento transverso (flechas rojas), ligamentos alares (flechas azules), que unen la punta de la odontoides con los cóndilos occipitales. Ligamentos posteriores C2-C1-occipital (flechas rosas).
- Concepto de “estabilidad”
Capacidad de la columna para mantener la alineación en situaciones de carga fisiológica y de estrés, manteniendo alineación y curvas normales. Para ello, la morfología vertebral debe estar conservada (estabilidad inmediata) y los discos, ligamentos y cápsulas articulares, deben estar indemnes. Si una lesión de los ligamentos pasa desapercibida, puede producir una deformidad progresiva y posible daño neurológico (inestabilidad a largo plazo).
En la CC hay que asegurar la indemnidad de las líneas vertebrales anterior y posterior, la línea espinolaminar y la interespinosa; las carillas articulares deben estar alineadas y ser simétricas, los espacios discales no deben mostrar bostezos, y la distancia interespinosa debe ser simétrica. Los mismos conceptos son aplicables a la columna T-L. La línea vertebral posterior es una clave fundamental para distinguir lesiones estables de potencialmente inestables, ya que permite diferenciar un acuñamiento simple de una fractura estallido.
En la unión cráneo-cervical debe mantenerse la relación normal entre los cóndilos y las masas laterales del atlas, la odontoides con el arco anterior del atlas y la base del cráneo, y la relación normal C2-C3 (Fig 3).
- Mecanismos de lesión y patrones de fractura. ¿Cómo lo describo?, ¿son importantes las clasificaciones?
5.1. El mecanismo traumático define el patrón de fractura y su morfología.
Mecanismos básicos: movimientos de hiperflexión, hiperextensión, desplazamiento, rotación y compresión. Generan unos vectores de fuerza, muchas veces combinados, que dan lugar al patrón de fractura espinal.
Los patrones de fractura se engloban en 3 categorías principales:
- Compresión: las fuerzas actúan sobre el eje vertical confluyendo en direcciones opuestas. Producen pérdida de altura de la vértebra. Puede ser simple (acuñamiento), o estallido. En el caso de C1, al ser un arco, producirán fractura del mismo (lesión de Jefferson).
- Distracción: las fuerzas actúan en el eje vertical separando en direcciones opuestas. Producen un aumento de la distancia normal entre los elementos vertebrales, que será anterior en el caso de un mecanismo de hiperextensión, o posterior en los casos de hiperflexión. La línea de fractura adopta, por tanto, un trazo en el plano transversal, que puede afectar a elementos óseos, combinar lesión ósea y de partes blandas, o sólo de partes blandas. Ejemplos: lesiones por hiperextensión de la columna cervical, lesión de Chance en la columna T-L (flexión/distracción), disociación cráneocervical tipo II.
- Traslación/rotación: las fuerzas actúan en el eje horizontal con sentidos opuestos, produciendo un desplazamiento vertebral en el plano horizontal. La rotación implica fuerzas de torsión asociadas a las de desplazamiento. Este mecanismo da lugar a lesiones tipo “fractura-luxación”, luxación facetaria bilateral en la CC subaxial, disociación cráneocervical tipos I y III, entre otras.
Las lesiones por distracción y traslación/rotación, son las que implican una mayor gravedad de lesión ósea y ligamentosa.
Fig.4. Patrones de fractura: Compresión (a), estallido (b), distracción (c,d., mismo paciente, hiperextensión con distracción anterior a través del disco C3-C4), traslación (e. Espondilitis anquilosante)
5.2. ¿Cómo lo describo?, ¿son importantes las clasificaciones?
Consejo: describir “lo que veo”, siguiendo la sistemática comentada: desplazamiento vertebral y en qué sentido, deformidad, angulación, aumento de la distancia o pérdida de congruencia entre las estructuras óseas, nivel o niveles afectados. Así podremos encuadrar la lesión en uno de los patrones básicos.
Existen múltiples clasificaciones, muchas basadas en “mecanismos”, pero ya hemos visto que éstos pueden ser combinados, lo que hace compleja una clasificación adecuada, con una buena correlación intra e interobservador. Lo mejor es utilizar el sistema que empleen los cirujanos de nuestro centro, tenemos que hablar el mismo idioma para no incurrir en problemas de transmisión de la información.
De todas formas, en los últimos años, se está imponiendo un sistema de clasificación que combina una descripción relativamente sencilla de la morfología de las fracturas, derivada de los patrones básicos comentados, junto con otros dos elementos básicos que condicionan también el pronóstico a corto y largo plazo, que son el estado de las partes blandas (complejo discoligamentario y ligamentario posterior) y neurológico. Esta clasificación tiene el valor añadido de que aporta al cirujano una guía sobre cuándo tratar.
Desarrollada por Vaccaro y cols., es aplicable a los traumatismos de la columna subaxial y toracolumbar y se conoce como Subaxial Injury Classification system (SLIC) y Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS), respectivamente. Asigna una puntuación a la morfología de la fractura, a la lesión de partes blandas y al estado neurológico. Las pruebas de imagen dan información sobre los dos primeros, y la exploración clínica determina el tercero. Si la puntuación es >5, el tratamiento es quirúrgico, si es <4, es conservador, y si es igual a 4, dependerá de la decisión del cirujano (Figs. 5 y 6).
Para la morfología de la fractura, clásicamente la RX, y actualmente la TCMD, nos van a permitir definirla. Para las partes blandas la RM es superior, si bien hay muchos tipos de lesiones que van a llevar asociada, de forma indefectible, lesión ligamentosa, que ya se puede establecer por TC, como las fracturas por traslación/rotación y muchas de las lesiones por distracción. En los casos de duda, estará indicada la RM.
Fig. 5
Fig. 6
- Descripción de la fractura en los traumatismos de la columna cervical subaxial y T-L
Trucos:
6.1. Compresión: hay pérdida de altura del cuerpo vertebral. Si sólo afecta a la zona anterior será “fractura acuñamiento”, pero si afecta al muro posterior, será una “fractura estallido”. La línea vertebral posterior es la clave (Fig. 4 a,b).
6.2. Distracción: hay aumento de la distancia vertebral en el eje vertical, con escasa o nula compresión del cuerpo vertebral (Fig. 4 c,d).
6.3. Traslación/rotación: hay fractura-luxación vertebral en el plano horizontal, ya sea anteroposterior o lateral. El plano axial nos permitirá definir si además existe rotación. La lesión ligamentosa es segura (Fig. 4 e).
6.4. Columna fusionada: “fractura en tiza”, ¡atención a estos pacientes! (Fig. 4 e)
Pacientes con espondilitis anquilosante, hiperostosis esquelética difusa idiopática (HEDI), artritis reumatoide (AR), fijación quirúrgica. Más susceptibles a sufrir fracturas incluso con traumatismos muy leves. Generalmente fracturas transversas que cruzan toda la columna de delante a atrás. Las más graves asocian traslación y daño neurológico. Si no hay desplazamiento tienden a tratarse de forma conservadora aunque con un riesgo alto de que no fusionen (pseudoartrosis).
- Lesiones de la unión cráneocervical (UCC)
Este segmento tiene una anatomía y biomecánica características, por lo que se producen lesiones específicas.
7.1. Disociación o luxación cráneocervical
Originada por fuerzas de traslación y/o distracción que desplazan la cabeza con respecto a la columna, por ejemplo cuando impacta sobre el salpicadero mientras el eje del cuerpo se desplaza en dirección opuesta, dando lugar a una separación del occipital con respecto a C1-C2.
Hay 3 tipos según el desplazamiento occipital sea anterior (tipo 1), craneal (tipo 2), o posterior (tipo 3). Sin embargo, debemos recordar que la UCC consta de la unión del occipital con C1-C2; aunque pueden verse lesiones aisladas de la unión C1-C2 (infrecuentes y sin secuela neurológica), la luxación atlanto-occipital asocia luxación C1-C2.
Consejo: valorar la distancia basion-punta de la odontoides (< 9,5 mm en TCMD), la congruencia y distancia entre los cóndilos occipitales-masas laterales de C1, la distancia espinolaminar C1-C2 (no debe ser > 8mm), y si la articulación del arco anterior de C1 con la odontoides tiene forma de ángulo divergente (signo de la “V”). Estos dos últimos signos se relacionan con lesión ligamentosa concomitante C1-C2.
7.2. Fractura de los cóndilos occipitales
Se producen en traumatismos de alta energía y suelen asociarse a trauma craneoencefálico.
La clasificación más extendida (Anderson y Montesano), las divide en 3 tipos. El I y II son por compresión y asociadas a fracturas de la base del cráneo, respectivamente. El tipo III es por fractura avulsión en la inserción de los ligamentos alares que produce desplazamiento del fragmento condíleo hacia el canal raquídeo, y es inestable.
7.3. Fracturas de C1
Se producen por fuerzas de distracción y/o compresión, que conducen a fractura uni o bilateral del arco anterior (hiperflexión), posterior (hiperextensión) o ambos (compresión). Esta última es la fractura de Jefferson clásica.
7.4. Fracturas de odontoides.
Se producen por fuerzas combinadas. 3 tipos según la clasificación de Anderson y D’Alonzo: tipo I, avulsión de la punta; tipo II, fractura de la base de odontoides; tipo III, pasa por el cuerpo de C2. La tipo II es potencialmente inestable.
7.5. Espondilolisis traumática de C2 (Fractura de Hangman o “del ahorcado”)
Se produce por fuerzas de distracción en movimientos de hiperextensión que dan lugar a una fractura bilateral de los pedículos de C2. Levine y Edwards las dividieron en 3 tipos según el grado de angulación y desplazamiento, y si existe luxación facetaria asociada (III).
7.5. Subluxación rotatoria traumática atloaxoidea
Más frecuentes en niños, raras en adultos. Se producen por movimientos de rotación por encima de los límites normales que producen lesión del ligamento transverso +/- ligamentos alares. Fielding y Hawkins describieron 4 tipos en función del grado y dirección de desplazamiento del C1 con respecto a C2. Pueden dar lugar a una fijación del cuello en rotación, presentándose los pacientes con una tortícolis que no pueden corregir.
- Lesiones asociadas
- Otras fracturas vertebrales. Aparecen hasta en el 10–20% de los casos.
Consejo: revisar bien los estudios y no quedarnos satisfechos con el primer hallazgo que encontremos.
- Lesiones cerebrovasculares: En los traumatismos cerrados de la columna cervical pueden producirse lesiones de las arterias carótidas y/o vertebrales. La carótida puede lesionarse en fracturas de la base del cráneo, entre otras, mientras que la arteria vertebral suele lesionarse en su trayecto foraminal (V2), por fracturas de forámenes o lesiones por traslación y distracción. Se puede producir disección, con oclusión parcial o completa, seudoaneurismas, sangrado activo o fístula A-V. La clínica neurológica suele retrasarse hasta 72 h.
Consejo: ante un paciente con traumatismo cervical que desarrolle clínica de territorio carotídeo o posterior, sin un hallazgo de imagen que lo justifique, debemos descartar lesión vascular mediante angio-TC.
- Fracturas a distancia: p.e. la asociación de fracturas por compresión de la columna lumbar en pacientes con fractura de calcáneo.
- Simuladores
Variantes de la morfología vertebral, malformaciones congénitas, espondilolisis pars interarticular, osteocondrosis intervertebral, “pseudofisura” por vaso nutricio.
Conclusión
Las pruebas de imagen son fundamentales en la valoración del trauma espinal. La TCMD será la técnica indicada en la gran mayoría de ocasiones. Es importante conocer la morfología de las lesiones para definir el patrón, recordando que las lesiones de la unión cráneocervical difieren de las del resto de la columna.
Puntos clave
- Conocer las indicaciones de las distintas pruebas de imagen y mantener especial alerta en pacientes de riesgo.
- Describir “lo que vemos”. La morfología de la lesión nos ayudará a establecer el patrón de lesión.
- Familiarizarse con las clasificaciones que empleen nuestros cirujanos.
- Recordar que puede haber lesiones espinales asociadas, lesiones vasculares y fracturas fuera de la columna.
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