INTRODUCCIÓN.
La mayoría de las lesiones traumáticas son potencialmente tratables por lo que su diagnóstico rápido y preciso es necesario para el correcto abordaje médico-quirúrgico con el fin de disminuir las posibles secuelas. La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica fundamental para la evaluación inicial y la toma de decisiones en los pacientes politraumatizados.
El abordaje de estos pacientes es multidisciplinar, con médicos de Urgencias, intensivistas, cirujanos y radiólogos, y es imprescindible el contacto directo con ellos para proporcionar una atención rápida y precisa.
Objetivos fundamentales
- Técnicas de imagen en el paciente politraumatizado
- Conocer los protocolos de TC en pacientes politraumatizados
- Definir lo primero que hay que mirar
- Adquirir sistemática de lectura
- Conocer la clasificación de las lesiones traumáticas viscerales y vertebrales
EXPOSICIÓN
El concepto politraumatismo se refiere a aquellos pacientes cuyas lesiones afectan a múltiples regiones del cuerpo que ponen en peligro su fisiología y con potencial disfunción de los órganos lesionados. Las principales causas de traumatismo son los accidentes de tráfico, laborales y deportivos, caídas desde altura y heridas penetrantes.
En el paciente politraumatizado lo primero es detectar lesiones potencialmente letales pero tratables para mantener la oxigenación, perfusión y volemia. Estas lesiones son el taponamiento pericárdico, el neumotórax a tensión, sangrados externos amenazantes y fracturas inestables de la pelvis, por lo que muchos algoritmos incluyen la realización de radiografías de tórax y pelvis en la sala de críticos de los Servicios de Urgencias con equipos portátiles. La ecografía FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) se considera la técnica de elección para detectar líquido hemorrágico causado por hemorragias internas amenazantes. Sin embargo, la principal técnica diagnóstica en pacientes trasladables al Servicio de Radiodiagnóstico es la TC con contraste yodado intravenoso.
A) Técnicas de imagen en el paciente politraumatizado.
1. Radiología simple: Incluye la realización de radiografías portátiles de tórax y pelvis, aunque existe controversia sobre su realización si va a realizarse TC de cuerpo entero. También está cuestionada la realización de radiografía lateral de columna cervical si el paciente requiere la realización de una TC de cráneo o cuerpo debido a la menor sensibilidad de la radiología convencional frente a la
2. Eco FAST y eFAST:
Es una técnica no invasiva, accesible en pacientes traumatizados y que no emplea radiaciones ionizantes. La ecografía FAST es una exploración simplificada y rápida (3 – 5 min) para identificar líquido libre intraperitoneal (perihepático, periesplénico y pelvis) y en pericardio que se realiza en la sala de críticos mientras se realizan otros procedimientos de reanimación. La ecografía eFast (extended-FAST) incluye la detección de derrame pleural (hemotórax) y neumotórax.
Tiene alta sensibilidad en la detección de líquido intraperitoneal, que en paciente inestable correspondería con hemoperitoneo secundario a lesión visceral. Sin embargo, tiene muchas limitaciones en el traumatismo abdominal grave. Una ecografía FAST negativa no excluye una lesión abdominal relevante porque el 34% de las lesiones viscerales no se acompañan de hemoperitoneo. Tiene una sensibilidad baja (50%) para detectar lesiones viscerales intra y retroperitoneales. Un estudio negativo no excluye lesiones abdominales graves y si es positivo no identifica el origen del hemoperitoneo ni permite cuantificar la gravedad de las lesiones viscerales. Puede ser útil en casos extremadamente graves no transportables a la sala de TC y en casos de traumatismo menor en pacientes jóvenes para evitar la TC.
3. Tomografía computarizada
La TC es la técnica de elección. Por su gran resolución de imagen tiene mayor sensibilidad y especificidad que la exploración clínica, las radiografías y la ecografía para detectar y cuantificar lesiones. Permite la realización rápida de un diagnóstico definitivo previo a la decisión terapéutica y la evaluación completa de todos los órganos y estructuras estudiadas, así como de lesiones vasculares y de sangrado activo asociado.
Se han propuesto múltiples protocolos de adquisición con varias fases antes y después de administrar el contraste yodado iv:
- TC de cráneo sin contraste y TC de cuello-tórax-abdomen-pelvis en fase portal a los 65-80 después del inicio de la inyección del contraste yodado
- Si se sospecha lesión vascular (anemización, hipotensión o fracturas del anillo pélvico) realizar TC en fase arterial previo a la fase venosa. En ocasiones puede realizarse adquisición adicional retardada para confirmar pequeños focos de sangrado
- Para valorar la integridad del sistema colector renal hay que realizar adquisición retardada en fase urográfica a los 5-10 minutos, preferiblemente con técnica de baja
- Para valorar posible rotura vesical hay que realizar adquisición retardada o tras rellenar la vejiga con contraste yodado diluido al 4% a través de una sonda de Foley.
Es necesario estar presente junto a la consola del TC durante la realización del estudio para seleccionar los protocolos, evaluar las imágenes mientras el paciente permanece en la mesa del TC y realizar adquisiciones adicionales si se considera oportuno.
- Lesiones con prioridad
Se refiere a aquellas lesiones que hay que reconocer de forma rápida porque pueden requerir una actuación inmediata, quirúrgica o mediante procedimientos intervencionistas.
- Lesiones craneales.
Las lesiones traumáticas craneales son una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado (tabla 1). En el mismo momento se realizar el TC se debe valorar la presencia de hematomas epidurales o subdurales que requieran tratamiento quirúrgico urgente. También hay que valorar la presencia de hematomas intraparenquimatosos, signos de herniación, lesiones isquémicas, fracturas con hundimiento y lesiones del hueso temporal o del macizo facial.
- Lesiones cervicales:
La columna cervical debe estudiarse con reconstrucciones axiales, sagitales y coronales en busca de luxaciones, fracturas, fragmentos óseos en el canal medular y hernias discales agudas.
Hay que estar familiarizado con la clasificación de las fracturas de C1 y C2 y la clasificación SLICS (Subaxial Injury Classification and Scoring) (Fig.1).
- Lesiones vasculares.
Requieren una actuación rápida. La mortalidad disminuye significativamente al reducir el tiempo hasta su tratamiento, ya sea intervencionista o quirúrgico. La sensibilidad de los estudios con TC es similar a la de la arteriografía. Los hallazgos más importantes son la presencia de sangrado activo y de pseudoaneurismas (tabla 2).
- El sangrado activo se manifiesta como focos hiperdensos extravasculares mal definidos en fase arterial, que representan la extravasación focal de contraste yodado intravascular de alta densidad, que aumenta en cantidad en fases retardadas (Fig.2).
- Los pseudoaneurismas son lesiones redondeadas de alta densidad bien definidas que lavan en fase retardada con un comportamiento en las distintas fases (arterial, venosa y retardada) semejante a otras estructuras arteriales. Pueden ser causa de inestabilidad hemodinámica tardía por rotura (Fig.3).
- Lesiones torácicas.
El tórax es la tercera estructura anatómica más lesionada en traumatismos, después de la cabeza y las extremidades (tabla 3) (Fig.4).
- La lesión aórtica traumática es la lesión que conlleva mayor gravedad y el tratamiento de elección es endovascular con colocación de endoprótesis. La TC tiene una sensibilidad del 98% y la localización típica es el istmo aórtico en
la inserción del ligamento arterioso. Puede ser una pequeña irregularidad por lesión intimal, hematoma intramural, pseudoaneurisma o la rotura con sangrado activo.
- La rotura de un hilio pulmonar con rotura arterial provoca hemotórax
- El hemopericardio con taponamiento se manifiesta como derrame pericárdico con aplanamiento de la cara anterior del corazón y rectificación de la pared libre del ventrículo derecho y del septo
- La presencia de neumotórax masivo es indicación de tubo pleural
- Otras lesiones: neumotórax menor, hemotórax, contusión pulmonar o fracturas costales.
- Lesiones abdominales
La gravedad va a venir determinada por la presencia de signos de hemoperitoneo, sangrado activo y neumoperitoneo por perforación de víscera hueca (tabla 4). Los órganos más lesionados son el bazo, el hígado, los riñones, las suprarrenales y el páncreas.
- Hemoperitoneo y hematoma retroperitoneal: La ecografía permite detectar de forma rápida la presencia de líquido intraperitoneal, signo indirecto de hemorragia y de lesión de algún órgano intraperitoneal, con una sensibilidad del 86-100%. Mediante TC, el hemoperitoneo es líquido que se adapta a los distintos recesos, mientras que la sangre coagulada suele localizarse adyacente al órgano dañado y tiende a tener valores de atenuación superiores (Fig.5).
- Sangrado activo y pseudoaneurismas: Ya comentado
- Neumoperitoneo: La presencia de aire extraluminal solo ocurre en 20-25% de las lesiones traumáticas del intestino y mesenterio, aunque tiene alta sensibilidad (95%). La perforación del tubo digestivo requiere tratamiento quirúrgico. Puede ser un falso positivo en heridas penetrantes y en traumatismo torácico con neumotórax o
- Lesiones viscerales: Conviene conocer la clasificación de la lesiones traumáticas de los órganos abdominales de la ASST (American Association for the Surgery of Trauma). Hay que buscar signos de sangrado activo ya que implica tratamiento urgente, preferentemente
- Bazo: La TC tiene una sensibilidad del 98% en la valoración de lesiones esplénicas. El tratamiento es preferiblemente conservador en pacientes hemodinámicamente estables y el tratamiento quirúrgico se reserva para lesiones del pedículo vascular y grandes estallidos del bazo. El sangrado activo y los psedoaneurismas requieren embolización
- Hígado: El tratamiento de las lesiones hepáticas traumáticas es conservador en el 90% de los pacientes hemodinámicamente estables. Las lesiones con sangrado activo y los pseudoaneurismas requieren tratamiento endovascular. La cirugía se suele reservar cuando existe lesión del pedículo vascular o de las venas supahepáticas.
- Riñones: El 80% corresponde con lesiones menores que solo requieren tratamiento médico. El sangrado activo y los pseudoaneurismas requieren tratamiento endovascular (Fig. 3). Si se observa líquido perirrenal o en el hilio hay que realizar adquisición retardada a los 5-10 minutos para
diferenciar urinoma de hematoma (Fig. 6). Si existe lesión del sistema colector suele tratarse mediante nefrostomía y/o técnicas endourológicas .
- Páncreas: Solo afectan al 2% de los pacientes politraumatizados. Suelen ser lesiones difíciles de diagnosticar en el momento inicial y con frecuencia su diagnóstico y tratamiento se retrasan provocando el aumento de las complicaciones y la tasa de mortalidad. El factor pronóstico más importante es la rotura del conducto pancreático principal porque determina si el tratamiento es conservador o quirúrgico y se asocia a mayor frecuencia de complicaciones. Se relaciona con la profundidad de la lesión en el parénquima pancreático y si afecta a más del 50% del espesor suele existir lesión del conducto pancreático.
- Vejiga: Se lesiona en un 5-10% de los traumas pélvicos y se asocia a impactos de alta energía que rompen el anillo pélvico. Se acompaña de hematuria y el 10% de pacientes con hematuria franca tienen un traumatismo vesical. Para la correcta valoración de la vejiga debe pinzarse la sonda vesical y realizar una adquisición retardada a los 10 minutos o rellenar la vejiga con contraste yodado diluido al 4% (cistoTC). Hay que diferenciar la rotura extraperitoneal de la intraperitoneal (fig. 7).
- Rotura extraperitoneal: líquido y edema en la grasa perivesical y del espacio prevesical con extravasación de contraste. No suele requerir tratamiento quirúrgico.
- Rotura intravesical: la orina y el contraste se extravasan a los recesos peritoneales y entre las asas. Requiere reparación quirúrgica.
- Lesiones de la pelvis.
Las fracturas del anillo pélvico en pacientes politraumatizados suele ocurrir en traumatismos de alta energía. Son causa de inestabilidad hemodinámica por sangrado activo arterial o venoso por lo que conviene realizar adquisiciones en fases arterial y venosa para su diferenciación. Los sangrados de origen arterial requieren embolización endovascular, mientras que los de origen venoso se tratan con estabilización de la pelvis y medidas de soporte (Fig.2 ). Es necesario conocer las clasificaciones de las fracturas del anillo pélvico que utilicen los traumatólogos del hospital.
El cinturón pélvico es un mecanismo muy efectivo para fijar la pelvis y reducir le hemorragia. Muchas veces se coloca en la estabilización inicial del paciente que lo porta cuando se realiza el TC. Debemos conocer que puede ser causa de infravaloración de las lesiones óseas pélvicas (Fig. 8).
- Lesiones vertebrales.
La columna dorsal y lumbar deben valorarse con reconstrucciones axiales, sagitales y coronales en busca de fracturas de cuerpos vertebrales y elementos del anillo vertebral, luxaciones, fragmentos óseos en el canal medular y hernias discales agudas.
Aunque hay múltiples clasificaciones. Las más utilizadas son la de Denis y el sistema TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) que se basa en la morfología de la fractura vertebral (compresión, estallido, traslación-rotación, distracción), la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico del paciente.
CONCLUSIONES
La mayor parte de las lesiones traumáticas son potencialmente tratables y es necesario su diagnóstico rápido y preciso para el correcto abordaje médico-quirúrgico. La tomografía computarizada (TC) es la técnica fundamental para la evaluación inicial y la toma de decisiones en los pacientes politraumatizados.
El radiólogo debe conocer la utilidad de la radiología convencional, la ecografía FAST y la TC, así como participar activamente con los médicos de Urgencias, intensivistas y cirujanos para proporcionar una atención rápida y precisa.
Las lesiones vasculares con sangrado activo requieren una actuación rápida. La mortalidad disminuye significativamente al reducir el tiempo a su tratamiento, ya sea intervencionista o quirúrgico. La sensibilidad de los estudios con TC es similar a la de la arteriografía.
RESUMEN
La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la técnica fundamental para la evaluación inicial y la toma de decisiones en los pacientes politraumatizados. El tratamiento de estos pacientes es multidisciplinar, con médicos de Urgencias, intensivistas, cirujanos y radiólogos, y es imprescindible el contacto directo con ellos para proporcionar una atención rápida y precisa. Lo primero es detectar lesiones potencialmente letales pero tratables para mantener la oxigenación, perfusión y volemia. Estas lesiones son el taponamiento pericárdico, el neumotórax a tensión, sangrados externos amenazantes y fracturas inestables de la pelvis.
La ecografía FAST es una exploración rápida para identificar líquido libre intraperitoneal y en pericardio que se realiza en la sala de críticos. Tiene alta sensibilidad en la detección de líquido intraperitoneal, que en paciente inestable correspondería con hemoperitoneo secundario a lesión visceral. Sin embargo, tiene muchas limitaciones en el traumatismo abdominal grave.
La TC es la técnica de elección. El protocolo básico incluye TC de cráneo sin contraste y TC de cuello-tórax-abdomen-pelvis en fase portal a los 65-80 después del inicio de la inyección del contraste yodado iv. Hay que realizar TC en fase arterial si se sospecha sangrado por inestabilidad hemodinámica o anemización y TC retardado para valorar integridad del sistema colector urinario y la vejiga.
Las lesiones que requieren prioridad son las hemorragias intracraneales con hipertensión intracraneal, las lesiones de la columna cervical, las lesiones vasculares con sangrado activo y pseudoaneurismas, la lesión traumática de la aorta torácica, la rotura de un hilio pulmonar, el hemopericardio con taponamiento cardiaco, el neumotórax masivo, el hemoperiotneo y neumoperitoneo y los sangrados activos en abdomen y pelvis.
Conviene conocer las clasificaciones de las lesiones traumáticas vertebrales, de la pelvis y de las vísceras abdominales.
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TABLAS
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Tabla 2: Lesiones vasculares | |
Sangrado activo | Pseudoaneurisma |
– Fase arterial: Focos hiperdensos extravasculares mal definidos.
– Fase venosa y retardada: Aumenta en tamaño con mayor densidad que los vasos adyacentes |
– Fase arterial: Foco hiperdensos redondeados bien definidos.
– Fase venosa y retardada: No varían de tamaño y tiene igual densidad que los vasos adyacentes |
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FIGURAS
Fig. 1: Traumatismo cervical. (a) Fractura del anillo de C2 o del ahorcado. Imagen sagital con subluxación C2-C3 y alteración de la alineación del margen anterior de las apófisis espinosas (líneas rojas). (b) Imagen axial con fractura de ambos pedículos de C2 (flechas). (c) Reconstrucción 3D con fractura de ambos pedículos de C2 (flecha). (d) Subluxación rotatoria C5-C6. Imagen sagital con fractura-luxación de la articulación interapofisaria derecha C5-C6 (flecha). (e) Imagen sagital con articulaciones interapofisarias izquierdas normales. (f) Reconstrucción 3D con fractura-luxación de la articulación interapofisaria derecha C5-C6 y fractura de la lámina de C5 (flechas).
Fig. 2: Sangrados activos por fractura de pelvis. (a,b) Imágenes axiales con sangrados activos que aumentan en la fase venosa (círculos). (c) Arteriografía de la pelvis con sangrados activos (flechas).
Fig. 3: Pseudoaneurismas en traumatismo renal. Imágenes MIP y arteriografía (flechas).
Fig. 4: Traumatismo torácico. (A) Imagen axial con pseudoaneurisma en cara inferior del istmo por rotura aórtica y hematoma periaórtico (flecha). (b) Reconstrucción 3D con pseudoaneurisma en el istmo (flecha). (c) Neumotórax masivo derecho (*). (d) Derrame pericárdico (flechas) con taponamiento, con rectificación de la pared libre del ventrículo derecho y del septo interventricular.
Fig. 5: Hemoperitoneo. Coágulos de mayor densidad en flanco izquierdo y pelvis (flechas).
Fig. 6: Traumatismo renal. Laceración con rotura del sistema colector y extravasación de orina (flecha).
Fig. 7: Rotura vesical. (a,b) Imágenes axiales de la pelvis con líquido libre. (c,d) Mismas imágenes en adquisición retardada 10 minutos con salida de orina y rotura intraperitoneal (flechas amarillas ) y extraperitoneal (flechas rojas).
Fig. 8: Cinturón pélvico. (a) Radiografía con fractura de la pelvis y cinturón pélvico (flechas). (b) Radiografía del mismo paciente sin el cinturón pélvico con aumento de la diástasis del pubis (flecha amarilla). (c) Reconstrucción 3D de paciente con cinturón pélvico. (d,e) Cinturón pélvico.