Traumatismo torácico aórtico

 

1. Sección de radiología de urgencias. Hospital Universitario La Paz Madrid
2. Sección de radiología de urgencias Hospital Universitario Miguel Server Zaragoza

 

Introducción

Las roturas aórticas de origen traumático son lesiones de gravedad máxima en la escala Index Severity Score (ISS). Excepcionalmente aparece como lesión aislada, en los traumatismos penetrantes. En los traumatismos cerrados se consideran como responsables directas de las muertes in situ entre el 16 y el 40% de los fallecimientos, sólo superada por el traumatismo cráneo encefálico. Se asocian a lesiones graves del SNC constituyendo junto a ellas (incluyendo las lesiones cardiacas) la primera causa de mortalidad precoz e inmediata postraumática.

En cuanto a la etiología más frecuente son los accidentes de tráfico, seguido de las precipitaciones, especialmente cuando los impactos son laterales.

Sólo el 15 % de las lesiones aórticas, según los estudios clásicos, alcanzan a llegar vivos al hospital y la mortalidad sin tratamiento es del 90% a los tres meses Esto nos traduce un comportamiento dinámico con progresión de la lesión, pero a su vez también nos ofrece la posibilidad de una ventana temporal de tratamiento.

Nos interesa ese 0.5 a 2% de los pacientes traumatizados graves que llegan a a la urgencia y tienen lesión aórtica cuyas posibilidades de supervivencia estarán determinadas por la severidad de las propias lesiones aórticas, las  asociadas y el tratamiento aplicado.

En los últimos años se ha producido una revolución tanto en el diagnóstico como en el planteamiento terapéutico de las lesiones aórticas que, obviamente, ha evolucionado en paralelo con la mejora de la tecnología multidetector y a la introducción de las nuevas técnicas de reparación endovascular.  Se ha generado, por una parte, un incremento en la detección de lesiones, especialmente las menos graves, que antes hubieran pasado desapercibidas y por otra, una disminución de la mortalidad que aparece directamente relacionada con la elección del procedimiento y el momento del tratamiento.

Nos vamos a centrar en los aspectos más actuales y controvertidos de las lesiones aórticas, de manera participativa, partiendo de un contexto general, exponiendo el mecanismo fisiopatológico, los hallazgos radiológicos indirectos y directos, y las formas de presentación de los diferentes tipos de lesiones y su clasificación

Finalizaremos exponiendo las opciones terapeuticas médica, quirúrgica y de reparación endovascular, así como, sus indicaciones de urgencia, programadas o semielctiva.

 

Objetivos docentes

1. Comprender el mecanismo fisiopatológico de la lesión aortica de origen traumático
2. Exponer los hallazgos radiológicos que nos indican lesión aortica
   1. Signos radiológicos indirectos
   2. Signos radiológicos directos
3. Revisar los grados de lesión aórtica y las diferentes clasificaciones
4. Evolución y opciones terapéuticas

1. Signos asociados de lesión severa
2. Estabilidad de la lesión

 

1.–Mecanismo fisiopatológico de la lesión aórtica de origen traumático

Existen varias teorías sobre el mecanismo que produce la lesión aórtica:

• Pinch Injury: que indica compresión de la aorta entre el esternón y la columna vertebral. Estas lesiones por aplastamiento, según Mosquera, serían, en general, de menor grado que las de deceleración.
• Efecto Hammer Wáter que lo relaciona con un incremento súbito de la prisión hidrostática sobre al arco aórtico y la aorta descendente proximal.
• Deceleración súbita sobre sus anclajes en la salida de la arteria subclavia izquierda y del ducto arteriosus o el diafragma
• Torsión sobre todo en la aorta ascendente, hiperextensión, cizallamiento o tracción

En realidad, es una combinación de todos los mecanismos lo que condiciona y además nos permite entender porqué la localización más frecuente es el istmo aórtico y la Aorta descendente proximal.

En los traumatismos cerrados sobre cualquier arteria, incluida la Aorta, la lesión que se produce es un proceso esencialmente dinámico que comienza con un daño intimal y que, en un intervalo variable de tiempo, puede seguir afectando o no, a las siguientes capas, media y adventicia, hasta alcanzar, o no, la ruptura total con salida del contenido intravascular.

La lesión, inicialmente, en la capa íntima puede progresar transmural o longitudinalmente, pero también segmentaria o circunferencialmente.  Por tanto, el hallazgo más precoz puede ser un flap intimal, con o sin trombo asociado y el más avanzado y grave la rotura completa de todas las capas con hemorragia hacia el mediastino.   Resulta muy ilustrativa la gradación de Azizzadeh et al.

J Vasc Surg 2009. (Fig.- 2)

 

2.-Hallazgos radiológicos que nos indican lesión aórtica

 

1. 1. Signos radiológicos en RX de tórax

La modalidad clásica, desde donde parte la sospecha diagnóstica ha sido la radiografía de tórax en decúbito que, como todos sabemos, nos va a mostrar hallazgos de hemorragia mediastinica como signo indirecto de lesión aórtica sin que podamos discriminar de manera precisa en qué compartimento se localiza la sangre y mucho menos su procedencia.  El listado de los signos, así como su nivel de sensibilidad, especificidad y concordancia interobservador fueron descritos en el artículo clásico de Woodring JH. Radiology 1984 (Fig.-1)

Sin embargo, hasta un 9 % de lesiones aórticas, de todos los grados, no se acompañan de sangre en el mediastino, es por ello que con determinados mecanismos de lesión se propone directamente la realización de angioTC.

 

1. 1.  Signos radiológicos en TC

La angioTC de tórax posee una especificidad del 100% y una sensibilidad del 98% superior a la angiografía digital que hasta ahora había sido la modalidad Gold standard en el diagnóstico de todas las lesiones vasculares. Ya está incorporada en las guías de práctica cínica de la ACR con el máximo nivel de indicación, junto  a la RX de tórax, desplazando a la angiografía invasora a su vertiente terapéutica.

El procedimiento de la angioTC consiste en la obtención de una hélice en fase arterial, bien mediante técnica de detección automática de flujo o bien con un retraso fijo de 30 segundos. La hélice puede estar integrada en el estudio de cuerpo completo o dirigido de manera específica y/o adicional. Los parámetros de adquisición variarán en función del número de detectores del equipo. Es recomendable utilizar contraste de mayor concentración y flujos de administración de 4-6 ml /sg.

La angioTC muestra la localización exacta de la hemorragia en el mediastino y por tanto signos indirectos, pero más específicos de lesión aórtica:

• El hematoma peri aórtico sin plano de clivaje graso es indicativo de lesión aórtica. Si la lesión no es evidente puede considerarse como una lesión intimal oculta o bien como un falso positivo. El tamaño, espesor y la localización del hematoma mediastínico, el efecto de masa o el hemotórax masivo son factores que implican mayor gravedad.
• El hematoma retrocrural es otro hallazgo muy específico que resulta útil cuando se identifica en la TC de abdomen y su presencia obliga a ampliar el estudio de al tórax, por su elevada especificidad como factor predictor de rotura de aorta torácica
• La disminución de calibre de la aorta distal a la lesión (pseudocoartación)

Los hallazgos directos que nos va a ofrecer la exploración por TC nos ayudan a comprender el mecanismo fisiopatología de la lesión

La localización más frecuente es en el istmo aórtico (1,5 cm de la salida de la subclavia) seguido del arco, la aorta ascendente (elevada mortalidad), descendente (cerca del hiato y asociadas a lesión diafragmática),  la aorta abdominal y múltiple.

La angioTC nos permite ver de manera directa lesiones tales como el extravasado de contraste, la rotura contenida por los tejidos adyacentes o por formación de pseudoaneurisma, otras anomalías en el contorno externo, hemorragia subintimal, intramural o la presencia trombo o flap intimal.

El problema se plantea a la hora de describirla y clasificarla porque eso es lo que va a tener implicaciones de cara al tratamiento y pronóstico. Las lesiones pueden presentarse como una pequeña cresta intimal, defecto en la luz, asimetría en el grosor de la pared, o como una disección longitudinal (diferente de la espiroidea espontánea) extensa. Si afecta a la capa media la deformidad que se genera en la adventicia condiciona una alteración en contorno externo, que puede ser parcial a modo de pseudoaneurisma secular típicamente localizado en la cara anterior, o completo como una dilatación fusiforme en manguito (Fig.-2, ejemplos de lesiones moderadas y de grado II de Vancouver).

Puede aparecer como un estrechamiento de la luz simulando una coartación, pseudocoartación distal a la lesión, producido por un flap que por mecanismo valvular impide el relleno completo distal, o bien por un hematoma intramural o un hematoma periaórtico con efecto de masa y que comprime la luz desde fuera. Se recomienda obtener, de manera sistemática, reconstrucciones sagitales oblicuas en el plano del cayado para identificar sutiles cambios de calibre en la luz aórtica que pueden ser difíciles de ver en los planos axiales.

En los casos más graves aparece como una transacción o ruptura completa de todas las capas con salida de contraste, que puede quedar parcialmente contiendo por las estructuras mediastinica adyacentes o con rotura libre con extravasación masiva que se distribuye por el espacio para espinal, extra pleural apical izquierdo y pleural izquierdo. Constituye una emergencia  (Fig. 3.-)

 

3.-Grados de lesión aortica. Clasificaciones

 Es necesario estandarizar la nomenclatura para hablar con un lenguaje homogéneo que traduzca la verdadera relevancia de la lesión Existen diversas clasificaciones que tienen ese objetivo, pero cada una con sus limitaciones en cuanto a concordancia interobservador, validación o implicación terapéutica.   Varias de ellas están avaladas por la sociedad de cirugía vascular.

En general, la mayoría, excepto la de 2016, dividen a las lesiones en 4 grados (algunas con subtipos) siendo el grado 1 el más leve y el grado 4 el más grave.

La de Vancouver publicada en el J Vasc Surg en el 2012, práctica, sencilla y reproducible, propone una clasificación basada en la existencia o no de anomalía en el contorno externo, de tal manera que, aquellas cuyo contorno externo es normal incluirían las de más baja gradación y gravedad. Globalmente serían las lesiones intímales que pueden ser mínimas (Mínima Intimal Tear) si son menores de 1cm y Large Inimal Tear (LIT) si superan el centímetro en longitud o anchura. En la medida se incluye el flap y el trombo si se asocia.  Serían los Grados I y II.

Las que si muestran anomalía en el contorno externo serían los pseudoaneurismas simples o complejos- Grado III-  y si además hay rotura libre alcanzaría el Grado IV que es el máximo.

Parece que posee una buena correlación interobservador, pero quedan en el limbo los hematomas intramurales que, probablemente, despendiendo del tamaño y repercusión sobre la luz, se clasificarían como grado I> II o incluso III

En la propuesta de Azizzadeh los hematomas intramurales constituyen de manera exclusiva el grado II.

En la figura 2 se muestra la correlación entre las más importantes.

A pesar de todos los intentos siempre quedarían entre 0,5 -1 % de lesiones inclasificables.

Las lesiones mínimas intímales han experimentado un incremento exponencial en su reconocimiento y diagnóstico debido a la mejora de la tecnología que permite cortes más finos y adquisiciones en respiración libre sin artefacto por movimiento. Estas lesiones, que pueden constituir hasta la cuarta parte del total, no tiene traducción en la angiografía invasora en más del 50% de las ocasiones.  Se localizan sobre todo en la aorta descendente como alteraciones en el contorno interno, cono flap o defectos en la luz de morfología triangular o redondeada pero, siempre, sin alteración en el contorno externo. (Fig.:-4 y 5).

Estas lesiones  se acompañan, menos frecuentemente, de hematoma mediastinica, de manera estadísticamente significativa, por lo que no se pueden sospechar en la radiografía de tórax.

Su tratamiento ha generado una cierta expectación porque tampoco hay series suficientemente amplias, ni en número de casos, ni en seguimiento a largo plazo.  La tendencia más extendida es la del manejo conservador, y monitorización, con buena evolución, estabilidad o resolución en su mayoría, con progresión en un pequeño porcentaje. En el estudio de Mosquera et al (2012) durante 5 años sólo 1 de 9 desarrolló un pseudoaneurisma pequeño.

Según Osgool la evolución natural de estas lesiones en un estudio sobre 50 casos, es hacia la resolución en los 2-3 primeros meses, en más del 50% y sólo un 5 % progresan y lo hacen en las primeras semanas, aunque con posterior estabilización manteniéndose así al cabo de 5 años.

Generan escasas complicaciones iniciales tales como embolismo a distancia cerebral o periférico A medio plazo, hay estudios que incluso ponen en duda la necesidad de controles con angioTC por el riesgo de lesión radio-inducida y la escasez de complicaciones en seguimientos a 10 años.

 

1. Evolución y tratamiento

La evolución natural de las lesiones aórticas depende de diferentes variables siendo el grado un factor determinante, pero no es el único, que va a condicionar la necesidad o no y el momento más apropiado del tratamiento reparador o conservador

Hay tres modalidades terapéuticas en la actualidad:

• Tratamiento médico con betabloqueantes, bloqueantes de la cadena del calcio y vasodilatadores para reducir la frecuencia y la tensión arterial, asociado con anti-agregantes/ anticoagulantes
• Reparación endovascular
• Reparación con cirugía abierta

Cualquiera de las dos intervenciones se puede llevar a cabo de manera urgente, semielectiva o programada. Se cuestionan las recomendaciones de intervenir de manera urgente las lesiones de los grados II y III en función de la situación clínica o hemodinámica, los signos asociados de severidad, la progresión / estabilidad de la lesión y las lesiones concurrentes del paciente.

La reparación endovascular, desarrollada en los últimos años, muestra una marcada disminución de los tiempos de quirófano, necesidades transfusionales y estancia hospitalaria, cuando se compara con los sometidos a cirugía abierta, con escasas complicaciones inmediatas  isquemia, mal posición)  Estos resultados hacen que se proponga como tratamiento de elección en los que tienen anatomía favorable, incluso en niños.

Resulta interesante señalar que hay que tener cuidado en el cálculo del tamaño del stent en pacientes que están muy hipotensos, con una importante vasoconstricción asociada, y que por tanto muestran una disminución del diámetro aórtico que se incrementa después de la resucitación entre 1,5 y 1,9 mm. Y, por otra parte, no sobreestimar el diámetro en exceso por la elongación previsible a lo largo de los años

En las guías de práctica clínica de la S VS del año 2016 se propone una nueva clasificación que sólo reconoce 3 grados de lesión de cara al tratamiento:

Las de grado I que incluiría las MIT en las que se indica control con tratamiento médico (con beta bloqueantes) y seguimiento hasta que la lesión se estabiliza o desaparece.

Las de grado III que requerirían cirugía inmediata y que son aquellas bien que presentan una ruptura libre o bien aquellas con rotura contenida por pseudoaneurisma pero que asocian signos secundarios de lesión severa (Fig.-6)

Finalmente un grupo intermedio que denominan grado II que son lesiones tipo LIT, pseudoaneurismas pequeños simples, hematomas intramurales……)  y cuyo tratamiento va a depender de otros parámetros como la estabilidad de la lesión, la ausencia de esos signos secundarios de gravedad y las otras lesiones asociadas del paciente y donde se puede hacer un tratamiento semielectivo con menor riesgo cuando las condiciones sean óptimas.

Se pone, pues de manifiesto que hay otros factores que además del grado han de influir en la decisión terapéutica entre los que queremos destacar los signos asociados de lesión severa y el concepto de estabilidad de la lesión en el tiempo.

a.– Los denominados signos secundarios de lesión severa

• La presencia de pseudocoartación
• Un hematoma mediastínico extenso con efecto de masa, o un hematoma peri-ártico, o alrededor del cayado mayor de 10 ó15 mm.
• Hemotórax izquierdo masivo
• El tamaño del pseudoneurisma ( ratio dam PA / dam aorta normal ) o la afectación de mas del 50% de la circunferencia

Son factores que incrementan el grado de lesión y, por tanto, indican la necesidad de reparación urgente, mientras que su ausencia permite tratamiento electivo. Otro factor con el mismo significado es la hipotensión prehopsitalaria.

Harris et al. proponen un score con el fin de intentar predecir desde el momento de la admisión si va a requerir tratamiento urgente, que incluye parámetros fisiopatológicos. Realizan un análisis multivaraible entre dos grupos de lesiones aórticas de alto grado, en uno la que muestran ruptura libre de inicio o en la evolución (18) y en el otro los pseudoaneurismas estables (31) La evolución a rotura libre se produjo en un tiempo de 64 minutos de media. Encuentran que los factores independientes o combinados estadísticamente significativos predictores de rotura libre son 3: un lactato a la admisión de >4mM, un hematoma en mediastino posterior >10mm y una ratio diámetro de la lesión / aorta normal >1,4   Siendo el tamaño del pseudoaneurisma el factor que tiene un Odds ratio mayor de riesgo de rotura. Todos los que evolucionaron mal tenían al menos dos de esos factores y la mayoría de los evolucionaron bien uno como máximo.   Se introducen por tanto como factores predictores de emergencia terapéutica en las lesiones grado III.

B.-Por otra parte Harris et al. en un meta-análisis sobre 937 pacientes con pseudoaneurisma en quienes se retrasó la cirugía porque lo impedían las lesiones asociadas, encuentra factores que permiten una reparación semi-electiva, evitando, de este modo, la mortalidad derivada de una intervención durante el periodo agudo que puede exacerbar las lesiones concurrentes y asocia elevada mortalidad. Dichos factores son la estabilidad de la lesión en el tiempo, la ratio pseudo aneurisma/ contorno normal, (<50%) y un espesor del hematoma mediastinica peri aórtico menor de 10 mm

 

             Resumen y conclusiones

Se ha producido una revolución en el diagnóstico de las lesiona aórticas desde la sospecha por signos indirectos en la radiografía de tórax portátil a la identificación directa de mínimas lesiones intímales que antes permanecían ocultas ya que no siempre se acompañan de hemorragia mediastinica

La identificación de estas lesiones mínimas intímales nos ha ayudado a comprender la fisiopatología de la lesión aórtica como una lesión esencialmente dinámica que puede progresar en todas las dimensiones del espacio  y también en el tiempo, pero que también puede estabilizarse, o incluso, resolverse en los casos mas leves.

La propuesta de clasificaciones sencillas reproducibles y concordantes permite estandarizar el lenguaje y la comunicación de los hallazgos

Las posibilidades terapéuticas también han cambiado con el desarrollo de técnicas endovasculares, el manejo conservador con tratamiento médico y monitorización. Se contempla como opción  la reparación semielectiva, o retrasada, cuando así lo aconseja  la gravedad de las lesiones concurrentes,  siempre que no asocie signos de severidad en la lesión aórtica y  sea  estable en el tiempo.  Todo ello ha contribuido notablemente a la disminución de la mortalidad.

 

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Figuras y tablas

Figura 1.-Se muestra la correlación entre las diferentes clasificaciones En verde son las lesiones que, en general, evolucionan bien con tratamiento médico y control. En amarillo las que pueden ir a tratamiento semielectiva o retrasado, en función de la estabilidad, otros signos asociados y la existencia de lesiones concurrentes. En rojo las que requieren tratamiento de emergencia

 

Figura 2.- Hallazgos de sospecha de hemorragia mediastinica en la radiografía de tórax en decúbito Todos son signos indirectos de ocupación mediastinica La hemorragia puede ser de origen arterial o venosa Los signos resaltados en negrita son los que tienen mayor concordancia interobservador (K), y más capacidad de predicción para la hemorragia mediastinica (HM) por lesión arterial (LA) y rotura aórtica (RA). Woodring JH. Radiology 1984.Mediastinal Hemorrhage: An evaluation of Radiographic Manifestations.

1. Ensanchamiento mediastínico > 8cm a nivel del arco aórtico K HM LA ( flechas rojas)
2. Ratio mediastino/tórax > 0,25
3. Contorno aórtico anormal (alargado, irregular o borroso) H
4. Ocupación de la ventana aorto –pulmonar ( flecha morada superior)
5. Depresión del bronquio principal izquierdo H ( flecha morada inferior)
6. Desplazamiento de SNG a la dcha. de espinosa T4 K HM RA
7. Desviación de la tráquea o del TET K
8. Casquete extra pleural apical izquierdo HM ( flecha azul)
9. Ensanchamiento de una /ambas líneas para espinales
10. Banda para traqueal derecha >5mm K HM RA LA ( flecha verde)
11. Hemotórax recidivante LA

 

Figura 3.-Mujer de 70 años Accidente de tráfico con una hora de extricación. Cortes axiales en ventana de mediastino (A Y B) y reconstrucción volumétrica (C ). Rotura aórtica grado IV en el istmo con extravasación activa de contraste ( flechas azules) , extenso hematoma periaórtico, sin plano graso que produce efecto de masa sobre el contorno aórtico distal y otras estructuras vasculares mediastíncas (flechas amarillas) Hemotórax masivo.

 

Figura 4 .- Mujer de 54 años que ha sido atropellada por un coche. Lesión intimal en la pared postero medial de la aorta descendente. En el corte axial aparece como un defecto / engrosamiento en la luz por el flap+trombo. En la reconstruccion volumétrica se comprueba que es lineal y se extiende en mas de 1 cm. La hemorragia no rodea la aorta parece más relacionada con la fractura vertebral. Evolución favorable con tratamiento conservador

 

 

Figura 5 .- Varón de 63 años. Precipitado de varios pisos. Corte axial con ventana de mediastino (A) Se observa una lesion intimal en el cayado aórtico (círculos rojos). No asocia hemomediastino. Reconstrucción volumétrica (B). Se acompañan de otras lesiones torácicas, fracturas costales, neumotórax derecho (flecha azul). Tubo pleural izquierdo (flecha roja). Fallece por las lesiones abdominales concurrentes.

 

 

 

Figura 6.- Varón de 31 años Accidente de moto. Consciente, estable. Corte axial (A) y reconstrucciones sagitales oblicuas en el plano del cayado, antes (b) y después (c) de la colocación de una endoprótesis urgente. Se trata de una anomalía en el contorno externo (pseudoaneurisma) que muestra signos de severidad Ratio >1,4, (flechas rojas) hematoma periaórtico > 15mm (flechas amarillas)