Resumen
La sospecha de patología torácica es muy frecuente en la urgencia. Por ello, más de un 40% de pacientes que acuden a urgencias se someten a una radiografía de tórax. En esta charla, veremos la importancia de un informe radiológico en la radiografía de tórax urgente, aportando algunos consejos, a partir de casos clínicos del ámbito de urgencias. También veremos cómo optimizar el estudio por TC en la tromboembolia pulmonar aguda y en el síndrome aórtico agudo, junto con otras indicaciones urgentes de la TC torácica, a menudo más olvidadas.
Introducción
Según algunos autores, casi un 44% de pacientes que acuden a urgencias se someten a una Rx de tórax. El reto del radiólogo en la urgencia es tratar de llegar a un diagnóstico lo más certero posible en cada uno de esos casos, en un periodo corto de tiempo y con información clínica a menudo limitada. Podemos partir de una sospecha clínica clara en la que basar nuestra interpretación radiológica. Sin embargo, nos enfrentamos a menudo a patología no sospechada. Considerando las interrupciones constantes y el cansancio inherente a una guardia, no es raro que una de las pruebas radiológicas con mayor tasa de error interpretativo sea la radiografía de tórax. A partir de casos clínicos recordaremos la importancia de un buen informe radiológico de la radiografía de tórax urgente, aportando algunos consejos. Además, veremos cómo optimizar el estudio por TC en la tromboembolia pulmonar aguda y en el síndrome aórtico agudo, además de otras indicaciones urgentes de la TC torácica, a menudo más olvidadas.
Objetivos fundamentales
Trataremos de abordar los siguientes objetivos:
- Conocer las manifestaciones radiológicas de la patología torácica urgente más frecuente y de la patología urgente insospechada
- Conocer algunas de las causas más frecuentes de error radiológico con las que nos encontramos a diario en la urgencia y algunos consejos para disminuir la probabilidad de error
- Conocer las indicaciones de la TC en la urgencia, incluyendo infecciones en inmunodeprimidos, sospecha de TEP y sospecha de Síndrome aórtico agudo, protocolo de realización de la TC y manifestaciones radiológicas
Exposición
Bloque I. Conozca la semiología de patología urgente habitual.
La radiografía de tórax es la prueba radiológica realizada más frecuentemente en los pacientes que acuden a urgencias y en hospitalización. La mayoría son interpretadas exclusivamente por el médico peticionario, siendo la prueba que conlleva más errores de interpretación, especialmente cuando se hace por médicos de urgencias. Somos los radiólogos los responsables últimos de la interpretación de la radiografía de tórax, por otro lado, nada fácil. Repasaremos la semiología clásica y la atípica en la radiografía de tórax de las entidades habituales:
-Infecciones: neumonías adquiridas en la comunidad, bronconeumonías, neumonías por gérmenes poco habituales
-Edema agudo pulmonar
-Aspiración de cuerpos extraños o malposición de dispositivos torácicos
-Gas heterotópico: neumotórax
En casos determinados hay hallazgos relativamente específicos en la radiografía que pueden acelerar mucho el proceso diagnóstico, siempre y cuando el radiólogo tenga un índice de sospecha alto.
Bloque II. Tras descartar lo probable, busque lo posible, a menudo no sospechado y grave.
A menudo el radiólogo se enfrenta a la radiografía de tórax sin una sospecha clínica clara y es que el diagnóstico clínico de procesos torácicos puede entrañar mucha dificultad, como ocurre por ejemplo, con la patología irradiada. No es raro encontrar hallazgos relacionados con procesos no sospechados, graves y causantes del cuadro agudo, como veremos mediante casos representativos. Aunque una orientación clínica adecuada disminuye la tasa de errores radiológicos según algunos autores, otros encuentran que esta información no es especialmente relevante y no marca una diferencia significativa en cuanto a alcanzar una certeza diagnóstica. Así, una estrategia útil es interpretar inicialmente y de forma sistemática nuestro estudio, cegados a los datos clínicos, para correlacionar después nuestros hallazgos radiológicos con la clínica o incluso buscar información relevante en una entrevista dirigida con el paciente. Revisaremos a partir de casos clínicos, trucos para el diagnóstico radiológico de patología urgente torácica o extratorácica no sospechada previamente. La valoración de la semiología radiológica ha de ser integral, no únicamente focalizada hacia una única patología o estructura. No debemos olvidar emplear todas nuestras herramientas diagnósticas: la ecografía torácica puede tener un gran potencial que otros especialistas ya están poniendo en marcha.
Hallazgo encontrado en ecografía abdominal por sospecha de colecistitis aguda, que requirió drenaje urgente (flecha hueca). Planos axial y sagital obtenidos en hipocondrio derecho (a y c) y axial subxifoideo (b). La radiografía de tórax sirvió para establecer la primera sospecha.
Finalmente, muy a menudo nos encontramos con hallazgos radiológicos incidentales o no especialmente urgentes, pero muy relevantes, como la patología tumoral. Aunque esté fuera del ámbito estricto de la urgencia, la frecuencia de su manifestación obliga a conocer su semiología radiológica y a recomendar la actuación concreta más útil en cada caso para acelerar su diagnóstico.
Bloque III. Reduzca la probabilidad de error radiológico en la radiografía de tórax.
Por supuesto, la interpretación radiológica por el radiólogo no escapa al error. La concordancia entre radiológos expertos para evaluar la radiografía de tórax no llega a un índice kappa de 0,7, según algunos autores. La radiografía de tórax es la prueba radiológica que conlleva más errores de interpretación y en su mayoría se trata de hallazgos visibles retrospectivamente. Expondremos algunos trucos a partir de casos clínicos para disminuir nuestra probabilidad de error diagnóstico:
- Terminar nuestra lectura sistemática evaluando las áreas pulmonares ocultas en la radiografía de tórax posteroanterior. Un 25% del parénquima pulmonar queda oculto en esta proyección.
- Utilizar la radiografía de tórax lateral. Es especialmente útil para valor las áreas ocultas de la proyección posteroanterior, para localizar lesiones y resolver las dudas de la proyección posteroanterior.
- Comparar con estudios previos, tanto recientes como antiguos. Este sencillo gesto será útil en el 89% de los casos.
- Evitar la “satisfacción de la búsqueda” al evaluar la radiografía de tórax. Cuando se encuentra una anomalía, pasan desapercibidos el 50% de hallazgos adicionales.
- Buscar apoyos en:
- Médico peticionario.
- Paciente, accesible en nuestro ámbito de urgencias.
- Radiólogo torácico experto.
- Comunicar telefónicamente los hallazgos relevantes, urgentes y no urgentes. El error por falta de comunicación implica retrasos en la llegada de la información con repercusión significativa para el paciente
- “Más vale pasarse”. Ante hallazgos sutiles, dudosos, pero potencialmente relevantes, más vale una TC torácica a tiempo que lamentar un diagnóstico tardío o actitud terapéutica agresiva.
Bloque IV. Papel de la TC de tórax urgente
Realizar una TC urgente en el paciente inmunodeprimido puede adelantar el inicio del tratamiento empírico días o incluso semanas, lo que es decisivo para el pronóstico de estos pacientes. Según el Colegio Americano de Radiología, la TC debe realizarse siempre que los hallazgos en la radiología de tórax no sean concordantes con la sospecha clínica. Este es un aspecto a menudo olvidado en el ámbito urgente.
Aspergilosis angioinvasiva en TC en paciente en el día + 5 de transplante de progenitores hematopoyéticos por Síndrome Mielodisplásico. La Rx de tórax inicial mostraba hallazgos inespecíficos. Véase la rapidez de la evolución y la semiología radiológica, específica en este escenario concreto.
Las indicaciones en el paciente inmunocompetente, aunque generalmente no tienen lugar en el ámbito de urgencias, son:
-Sospecha de complicación de un proceso infeccioso
-Guía para procedimientos intervencionistas, como un empiema
-Duda de patología torácica urgente que requiera un tratamiento invasivo con daño potencial: neumotórax dudoso en la radiografía de tórax.
Bloque V. Sospecha de Tromboembolia Pulmonar
La enfermedad tromboembólica pulmonar (TEP) es una entidad grave de diagnóstico clínico difícil. La gran disponibilidad de la TC helicoidal ha dado lugar a un aumento exponencial del nº de angio-Tc pulmonares realizadas en los últimos años, de hasta 27 veces según algunos autores, en muchas ocasiones con indicación no establecida rigurosamente. Es fundamental partir de una indicación adecuada según las escalas de probabilidad clínica (Wells, Ginebra), no solo para reducir el número de angio-TC innecesarias, sino para reducir los errores en la interpretación de la prueba. Además, debemos conocer las causas más frecuentes de errores diagnósticos de TEP, como los de la figura siguiente:
Causas de error diagnóstico en TC en la TEP
Además, ante este incremento en el número de TC solicitadas debemos conocer cómo optimizar nuestra técnica de TC, para reducir el daño potencial que conlleva la radiación y un volumen de contraste excesivo y para mejorar la calidad en nuestra prueba, aspectos que en muchas ocasiones van de la mano. Los métodos para optimizar la técnica de adquisición varían dependiendo del paciente a estudio:
Estrategias para mejorar la opacificación vascular en la angio-TC en pacientes especiales. Curvas:
Azul: curva normal, en el paciente no perteneciente a estos grupos especiales
Negra: curva esperable en este grupo especial de paciente sin cambio en la estrategia de administración del contraste intravenoso
Morada: curva optimizada que se obtendrá con las modificaciones sugeridas
Expondremos cómo llevar a la práctica estos aspectos en la charla.
Bloque VI. Sospecha de Síndrome aórtico agudo.
Finalmente, aunque la sospecha de síndrome aórtico agudo (SAA) es menos frecuente, un diagnóstico correcto y rápido es de importancia capital.
El SAA incluye la disección aórtica (DA), el hematoma intramural (HIM), la úlcera aterosclerótica penetrante (UP), la rotura aneurismática y el daño aórtico traumático. De las tres entidades no traumáticas, la más frecuente es la disección aórtica (DA). La hipertensión arterial es el factor predisponente más frecuente en casi todas. Todas constituyen verdaderas emergencias. El riesgo de rotura para todos ellos aparece cuando se afecta la capa media de la aorta.
La angio-TC aórtica es la prueba de elección para evaluar la aorta aguda. Ofrece una sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 98%. El protocolo de adquisición de la TC es común a los procesos que componen el SAA. Un estudio simple torácico permitirá hacer una primera aproximación diagnóstica y facilitará diagnosticar un hematoma intramural, hallazgo mucho más difícil de detectar en la angio-TC. Para evaluar los hallazgos clave para decidir el abordaje terapéutico deben incluirse parte de los troncos supraaórticos a nivel cervical y extender el estudio hasta las arterias femorales comunes. Cuando exista sospecha de afectación de aorta ascendente, obtener la aorta torácica con sincronismo cardíaco reducirá las dudas al evaluarla. En ocasiones nos puede servir disponer de una fase tardía, como cuando no tengamos claro en una disección aórtica si la luz falsa es permeable o para detectar la presencia de extravasación activa de contraste.
DA
Su incidencia varía entre 3-6 casos por 100000 personas y año. El riesgo es mayor con la edad y en hombres, pero el pronóstico es peor en mujeres. Cursa con un dolor torácico abrupto intenso que irradia a espalda. Se produce por un desgarro de la capa íntima de la aorta que se extiende hasta la capa media, formándose así un colgajo o “flap” que separa la luz verdadera (LV) de la luz falsa (LF). El origen más frecuente de la DA es en la aorta torácica ascendente. La mortalidad cuando se afecta la aorta torácica ascendente (25%) es mayor que la de la descendente (12%), pues se asocia con complicaciones más frecuentemente. Una DA que afecte a la aorta torácica ascendente, proximal al origen de la arteria subclavia izquierda (tipo A de Standford), requiere cirugía urgente.
HIM
Hemorragia localizada en la capa media de la aorta sin desgarro intimal visible. Se considera equivalente a una DA a efectos de tratamiento pues en un 16-47% progresa a DA y el HIM se da en el 13% de las DA. La mortalidad al año es alta, hasta el 25%.
UP
Se produce cuando una placa de ateroma se rompe y la sangre traspasa la lámina elástica interna y penetra hasta la capa media. La aorta descendente media-baja es la más frecuentemente afectada. Suele verse en una aorta con ateroesclerosis extensa, lo que les confiere un pronóstico malo. Los síntomas torácicos asociados indican emergencia, pues suelen indicar que se ha alcanzado la adventicia y puede sobrevenir la rotura aórtica.
Aneurisma de aorta torácica (AAT) roto
El tamaño de un aneurisma es el único factor de riesgo establecido predictor de rotura y de disección. Los pacientes con rotura contenida de AAT se presentan con dolor torácico o dorsal agudo. La mortalidad puede ser del 54% a las 6 h y del 76% a las 24 h del episodio inicial.
Los hallazgos diagnósticos en la TC son:
Signos en TC en la disección aórtica, hematoma intramural y úlcera penetrante. Complicaciones (derrame pericárdico, rotura aneurismática) y pitfalls diagnósticos (receso pericárdico. LV: luz verdadera; LF: luz falsa; AMS: arteria mesentérica superior.
DA:
Un flap intimal se manifestará como un defecto de repleción delgado y lineal que separa la LV y la LF. De cara al pronóstico y tratamiento es importante diferenciar LV de LF. La luz que se continúa con la porción no disecada de la aorta será la LV, que suele ser la que se extiende más caudalmente. La LF tiene una configuración circular y rodea la LV en la DA tipo A. La LF va conformando una espiral a lo largo del arco aórtico y normalmente ocupa una posición anterolateral en la aorta ascendente y posterolateral en la descendente, suele estar localizada en la parte externa del arco aórtico, tiene un área transversal mayor, se rellena de contraste más tarde y es menos densa que la verdadera. El “signo de la telaraña” es muy específico de la LF pero poco sensible. Corresponde a la presencia de áreas lineales hipodensas remanentes de desgarros incompletos de la capa media. La LF rodea en forma de cuña a la LV. El vértice de la cuña representa la sección de hematoma intramural a través de la que se propaga la disección (“signo del pico”). La LV, a diferencia de la falsa, se rodeará por las calcificaciones ateromatosas que la capa íntima pudiera tener.
Los puntos que deben aparecer en nuestro informe estructurado en la DA son:
HIM:
Engrosamiento mural de alta densidad, circunferencial o en forma de semiluna, generalmente > 5 mm. Cuando esté afectada la aorta ascendente, haya derrame pleural o pericárdico o el diámetro aórtico sea >5 cm existe riesgo de progresión hacia DA. Una aorta ascendente > 5 cm, un grosor del HIM > 2 cm y la presencia de derrame pericárdico se asocian con una mortalidad mayor. Estos hallazgos deben quedar reflejados en el informe.
Debe diferenciarse entre un HIM, la LF en la DA y un trombo mural aórtico:
UP:
Evaginación de la aorta que se rellena de contraste y protruye más allá de los límites esperables de la pared aórtica. Se origina en una placa ateromatosa ulcerada. Hemos de ser cautos cuando no exista HIM ni síntomas asociados, pues es más probable que se trate de una úlcera estable no penetrante. La pared aórtica puede realzar con contraste iv.
Debe considerarse el tratamiento quirúrgico o endovascular cuando exista dolor, inestabilidad hemodinámica o signos de expansión rápida o de rotura contenida.
Rotura aórtica:
Puede ser el desenlace de un aneurisma aórtico torácico (AAT), DA, HIM o UP. Los signos radiológicos de rotura aórtica torácica son hemotórax, hemomediastino, aumento de la densidad de la grasa mediastínica periaórtica, sobre todo si es hemorrágico, formación de pseudoaneurismas y extravasación de contraste iv. La hiperdensidad del trombo mural de un AAT en la TC sin contraste intravenoso en un paciente con dolor torácico es un signo de rotura aneurismática contenida.
Conclusiones
- Mejore sus habilidades interpretativas en la patología habitualmente sospechada
- …y, sobre todo, en la no sospechada
- Evalúe zonas ocultas; evalúe la Rx lateral; compare con estudios previos
- Evite la “satisfacción de la búsqueda”
- Busque apoyos a su diagnóstico radiológico en el paciente, médico peticionario, y radiólogo experto
- Comunique hallazgos relevantes potencialmente desapercibidos o graves
- Use la TC
- en el inmunodeprimido con diagnóstico incierto
- ante cualquier duda con implicaciones a corto o largo plazo
- Aproveche la ecografía
- Optimice indicación, técnica e interpretación de la angio-TC de arterias pulmonares ante sospecha de TEP.
- Conozca el protocolo de adquisición y los hallazgos diagnósticos y terapéuticos relevantes en la angio-TC de aorta en la sospecha de Síndrome aórtico agudo.
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