INTRODUCCIÓN.
La patología ginecológica aguda es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias, habitualmente las pacientes con sospecha de patología ginecológica son derivadas directamente al servicio de ginecología, por lo que la experiencia de los radiólogos en este tipo de patología es limitada.
El objetivo del trabajo es revisar, mediante 10 casos clínicos, las principales causas de patología ginecológica urgente ya sea por su frecuencia, gravedad, o imagen característica que indica el diagnóstico. Se realiza desde un enfoque práctico que nos permita identificar los signos radiológicos más característicos, hacer un diagnóstico diferencial adecuado y conocer la actitud a seguir en cada caso (tabla 1).
1.- QUISTES FUNCIONALES: Quiste folicular y cuerpo lúteo.
El quiste folicular se produce cuando un fóliculo ovárico falla en la ovulación. Se considera quiste cuando supera los 3 cm. Suele ser un hallazgo incidental, medir entre 3-8 cm y resolverse de forma espontánea.
Hallazgos radiológicos: quiste bien delimitado, de pared fina, sin septos ni nódulos, con contenido anecogénico y con densidad < 15 UH.
Diagnóstico diferencial: Quiste del paraovario. Hidrosalpinx. Tumoración quística benigna (cistoadenoma).
Actitud: Control ecográfico anual en los quistes > 5 cm en mujeres premenopáusicas y en quistes > 1-2 cm en postmenopáusicas. En quistes > 7cm se aconseja realizar RM o cirugía por el riesgo de no visualizarlo completamente o posibles complicaciones.
Punto clave: Los quistes anexiales simples de hasta 10 cm en una paciente de cualquier edad son con alta probabilidad benignos.
El cuerpo lúteo se produce después de la ovulación, por acción de la hormona luteinizante que puede convertir el folículo dominante en cuerpo lúteo. Se manifiesta como una imagen quística con pared gruesa, ecogénica y vascularizada. Es un hallazgo fisiológico que hay que saber reconocer. Si se produce falta de regresión o sangrado excesivo del cuerpo lúteo después de la ovulación puede formarse un quiste del cuerpo lúteo , se considera quiste si es > de 2,5 cm
2.- QUISTE HEMORRÁGICO: Es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo en mujer joven. Se produce por sangrado de un quiste funcional, más frecuentemente por sangrado de cuerpo lúteo. Suele presentarse con un dolor intenso y súbito en hipogastrio. Se produce casi exclusivamente en mujeres en edad fértil o en mujeres postmenopáusicas con tratamiento hormonal sustitutorio.
Hallazgos radiológicos: Apariencia ecográfica muy variable en relación con la evolución del contenido hemático.
La apariencia más típica del quiste hemorrágico es la del quiste con contenido “en red de pescar” representado por múltiples bandas lineales hiperecogénicas que representan tractos de fibrina residual (fig.1)
También es muy característico cuando se produce por sangrado de un cuerpo lúteo identificar, con doppler color, un anillo circunferencial de flujo periférico (signo del anillo de fuego)
Otro hallazgo que podemos encontrar es la existencia de un coágulo hemático retraído y adherido a la pared. En estos casos es importante diferenciarlo de un nódulo neoplásico que, a diferencia del coágulo retraído, suele ser convexo y presentar flujo en su interior.
Una apariencia menos común es la presentación del quiste con una apariencia sólida hiperecogénica, que puede confundir con un ovario aumentado de tamaño.
Diagnóstico diferencial: es fundamentalmente con el endometrioma, también torsión de ovario, absceso tuboovárico y tumor de ovario.
Actitud: La mayoría se resuelven en un intervalo de 6-8 semanas. En quistes > 5cm o con dudas diagnósticas estaría indicado control ecográfico en 6-12 semanas. Si no cambia RM.
Punto clave: Cuando se identifica un quiste unilocular de pared fina que contiene bandas de fibrina, es 200 veces más probable que la masa corresponda a un quiste hemorrágico que a cualquier otra posibilidad diagnóstica.
3.- ROTURA QUISTE FUNCIONAL.
Rotura de quiste hemorrágico: Puede presentarse con líquido libre (hemoperitoneo) en pelvis o extenderse a cavidad abdominal. El líquido puede ser anecoico o complejo (dependiendo del tiempo de evolución del sangrado)
Hallazgos radiológicos: identificación de líquido libre en pelvis con ecos y bandas lineales (hemoperitoneo) puede identiticarse el cuerpo lúteo o quiste hemorrágico.
En TC sin contraste la sangre fresca no coagulada (hemoperitoneo) típicamente presenta unos valores entre 30-45 UH, mientras que la densidad de la sangre coagulada (hematoma) oscila entre 60-100 UH.
En TC con contraste IV puede identificarse extravasación del contraste, hallazgo que nos indica la existencia de un sangrado activo.
Diagnóstico diferencial: con rotura de embarazo ectópico por lo que es imprescindible la realización de test de gestación para descartarlo.
Actitud: Generalmente es un proceso autolimitado y solo es necesario una actitud expectante. El hemoperitoneo puede ser extenso con hipotensión incluso shock en pacientes anticoaguladas y requerir tratamiento generalmente por laparoscopia. Punto clave: imprescindible la realización de test de gestación para diferenciar de un posible embarazo ectópico roto.
Rotura de quiste folicular: Se presenta en forma de dolor agudo, a veces importante e incluso con peritonismo, en general autolimitado. Puede apreciarse deformidad del quiste folicular, por pérdida de tensión al vaciarse. El diagnóstico suele ser de exclusión, cuando se descartan otras causas de dolor pélvico y solo se identifica líquido peritoneal.
4.- SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA (SHO).
El SHO es debido a una respuesta exagerada del ovario a los tratamientos de estimulación ovárica para la fertilización in vitro, pero puede ocurrir de forma espontánea en algunos casos de embarazo.
El SHO se caracteriza por un amplio espectro clínico que varía desde formas leves, asintomáticas, en las que solo existe un aumento de tamaño ovárico a formas graves, con compromiso severo por extravasación de líquido al tercer espacio dando lugar a ascitis, derrame pleural y hemoconcentración.
Pueden aparecer complicaciones graves como tromboembolismo, SDRA, fallo renal, disfunción hepática, etc.
Hallazgos radiológicos: ovarios marcadamente aumentados de tamaño con múltiples quistes de diferentes tamaños localizados en su periferia. Puede existir ascitis y derrame pleural.
Diagnóstico diferencial: neoplasias quísticas ováricas. Torsión de ovario: existe un aumenta el riesgo de torsión de ovario, difícil de diagnosticar. A veces la asimetría de tamaño es el único signo visible.
Actitud: expectante valorando la gravedad del cuadro para ingreso hospitalario.
5.- EMBARAZO ECTÓPICO (EE).
Implantación del saco gestacional fuera de la cavidad uterina, 97% se localizan en las trompas de Falopio. La identificación de un embarazo intrauterino hace muy improbable la existencia de un EE coexistente (excepto en la reproducción asistida). El diagnóstico se realiza en base a las determinaciones de HBGC y progesterona y los hallazgos ecográficos.
En una mujer en edad fértil con beta HCG elevada o test de gestación positivo y ausencia de gestación intrauterina, la identificación por ecografía de una masa anexial debe considerarse un embarazo ectópico mientras no se demuestre lo contrario.
Hallazgos radiológicos:
El hallazgo más fiable de un embarazo extrauterino, con una especificidad del 100%, es la demostración del saco gestacional con embrión vivo en localización extrauterina (fig. 2)
El segundo signo más específico es la presencia de una masa anexial sólida o quística, con una pared gruesa e hiperecogénica de tejido trofoblástico (“anillo tubárico”) con marcada vascularización mediante doppler color. Si no contiene saco ni embrión es importante confirmar que es independiente del ovario para no confundirlo con un cuerpo lúteo (ya que un EE ovárico es excepcional).
Líquido libre ecogénico, por hemoperitoneo, puede ser el único hallazgo de EE.
Diagnóstico diferencial: del EE roto con hemoperitoneo con la rotura de quiste hemorrágico. EE no roto con endometrioma, quiste hemorrágico y cuerpo lúteo.
Actitud: EE roto es una situación de riesgo vital y es indicación de tratamiento quirúrgico. En el EE no roto puede realizarse tratamiento con Metrotexato si la paciente está asintomática. BHGC < 5000. Masa tubárica < 3cm.
Puntos clave: Elevación de HBGC, útero vacío y masa anexial extraovárica tiene un valor predictivo positivo de 96.3% para embarazo ectópico (EE). El hemoperitoneo puede ser el único hallazgo de EE en un 15% de los casos. EE roto es una situación de riesgo vital y es indicación de tratamiento quirúrgico.
6.- TORSIÓN DE OVARIO (TO).
La torsión anexial está causada por la torsión del ovario y/o la trompa sobre el pedículo, dando lugar a un compromiso vascular que es secuencial. Inicialmente se produce estasis linfática y venosa, que progresa a isquemia y necrosis, cuando no es tratada.
La torsión de ovario suele estar asociada a una masa anexial ovárica benigna, las mayores de 5 cm tienen más riesgo de torsión. La más frecuente es el teratoma quístico maduro. La TO sin masa ovárica suele producirse en niñas y adolescente con anejos especialmente móviles lo que permite la torsión.
Hallazgos radiológicos: son variables dependiendo del tiempo de evolución, el grado de afectación vascular y de si existe o no una masa asociada. Entre estos hallazgos se encuentran:
1.- El signo más frecuente es el aumento de tamaño del ovario (>4 cm) que aparece hiperecogénico por la congestión venosa. Más específico pero no siempre presente es cuando se acompaña de múltiples folículos periféricos (signo del collar de perlas) (fig.3)
2.- El ovario torsionado se sitúa en posición medial, por encima del útero, estando éste desviado hacia el ovario afecto, hallazgo presente en más del 40% de los casos.
4.- Puede visualizarse el pedículo vascular torsionado (signo del remolino) Este signo se ha sugerido como patognomónico, aunque es menos frecuente su identificación.
5.- La presencia de flujo intraovárico no descarta la posibilidad de TO, pero si puede ser útil para predecir la viabilidad del ovario. La presencia de curvas de ondas de flujo arterial de alta resistencia con flujo venoso ausente es muy sugerente de torsión en un contexto clínico adecuado.
6.- Las complicaciones de la torsión anexial incluyen infarto, hemorragia, necrosis, infección y peritonitis.
Diagnóstico diferencial: Quiste hemorrágico, EPI, Endometrioma.
Actitud: Intervención quirúrgica urgente o laparoscopia.
Puntos clave: Ovario aumentado de tamaño con folículos periféricos es la imagen más característica de la torsión de ovario.
7.- ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (EPI)
Es una afectación del tracto genital causada por una infección ascendente transmitida por vía sexual. Más frecuentemente producida por Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae.
Clínica: fiebre, descarga vaginal purulenta, leucocitosis y sensibilidad a la movilidad cervical.
Infección ascendente; puede causar endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovárico y peritonitis (la afectación del peritoneo perihepático se denomina síndrome de Fitz Hugh Curtis)
Hallazgos radiológicos:
En los estadios iniciales la ecografía puede ser normal.
La existencia de líquido complejo en pelvis, incluso de pequeña cantidad, debe hacer sospechar se trate de pus libre. La identificación de una trompa de Falopio dilatada es el hallazgo más característico de la EPI. En el piosalpinx se puede identificar, una estructura tubular, serpinginosa, que contiene material ecogénico en su interior correspondiente a pus (fig.4).
Cuando la inflamación progresa conduce a la formación de abscesos tuboováricos. Se produce un conglomerado inflamatorio que engloba el ovario y la trompa de Falopio. La presentación más característica es como masas anexiales, con multiples loculaciones, con paredes gruesas y debris.
Diagnóstico Diferencial: Endometrioma, un endometrioma infectado puede ser indistinguible de un absceso TO. Quiste hemorrágico. Neoplasia ovárica. Apendicitis.
Actitud: la ecografía es el método inicial de estudio. La TAC valora la extensión de la enfermedad y las complicaciones asociadas. La laparoscopia permite una visualización directa de los exudados purulentos y edema de las estructuras pélvicas. Con los actuales métodos de imagen la laparoscopia queda reservada para los casos complejos o complicados y principalmente orientada el tratamiento.
Puntos clave: la clínica es muy orientativa. La identificación de la trompa de Falopio dilatada es el hallazgo más característico de la EPI.
8.- ENDOMETRIOSIS.
Hace referencia a la localización de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Existen tres formas básicas de presentación de la enfermedad: endometriosis ovárica, endometriosis superficial y profunda (> 5mm de penetración de los implantes)
Se puede manifestar como endometriomas ováricos o nódulos endometriósicos, fibrosis y adherencias. La afectación más frecuente es el ovario seguido de los ligamentos uterinos, saco de Douglas, peritoneo pélvico, trompas de Falopio, vejiga y rectosigmoides.
La presentación clínica clásica es infertilidad, dispareunia y dolor cíclico crónico.
La presentación puede ser aguda en caso de ruptura o infección y en casos de obstrucción intestinal o ureteral producidos por adhesiones y/o implantes peritoneales.
Hallazgos radiológicos:
La apariencia más típica de los endometriomas es la de una masa anexial con ecos de bajo nivel en su interior. Un signo de alto valor predictivo es la existencia de pequeños focos hiperecogénicos en su pared que representan depósitos de colesterol (fig.5). Los quistes múltiples también favorecen el diagnóstico de endometriomas.
La apariencia de los ovarios “besándose” (ovarios unidos, fijos, por detrás del útero) es un signo indirecto de endometriosis, de la forma más severa de la enfermedad, en la que existe extensión pélvica con densas adherencias.
Los hallazgos en RM son quistes hiperintensos en T1 e hipointensos en T2. Este fenómeno de “shading” o sombreado en T2 se produce por la alta viscosidad de la hemorragia recurrente dentro del quiste
Diagnóstico diferencial: Quiste hemorrágico. EPI. Tumor ovárico.
Actitud: El estudio inicial es la ecografía. Las masas que muestran características típicas de endometriomas, si no se extirpan quirúrgicamente, se deben controlar con US al menos anualmente para asegurarse de que no existen cambios, ya que aproximadamente el 1% de los endometriomas (generalmente mayores a 9 cm) pueden sufrir una transformación maligna.
La RM ha demostrado una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98% en la detección de endometriomas.
El diagnóstico definitivo de endometriosis es por laparoscopia con toma de biopsia
9. – MIOMAS COMPLICADOS
Los miomas ocurren aproximadamente en un 40% de las mujeres mayors de 30 años. La localización más común es intramural seguida de subserosa y submucosa.
La mayoría de las veces son asimtomáticos pero pueden presentarse con dolor agudo cuando se produce degeneración quística, hemorrágica o mixoide.
Además del dolor pueden presentar sangrado y descarga vaginal y no infrecuentemente se acompañan de fiebre y leucocitosis.
Normalmente aceleran su crecimiento durante el embarazo e involucionan en la menopausia.
Hallazgos radiológicos:
Masa uterina sólida homogénea o heterogénea (por degeneración interna) pudiendo presentar calcificaciones en su interior (10%)
Los fenómenos de degeneración se producen cuando el crecimiento del mioma rebasa la capacidad de aporte vascular. Radiológicamente se manifiesta como un foco de contenido líquido en el seno de una tumoración sólida.
Los miomas pedunculados pueden torsionarse, cuando esto ocurre se necrosan y muestran ausencia de flujo en su interior con ecografía doppler o de realce en la TC con contraste IV.
Diagnóstico diferencial: los miomas subserosos pueden simular masas anexiales. La RM es el método más seguro para la caracterizarización y localización de los miomas.
Actitud: la torsion de un mioma subseroso puede causar un abdomen agudo y está indicada la miomectomía urgente.
10.- HEMATOCOLPOS / HEMATOMETROCOLPOS.
El himen imperforado es la causa más frecuente. Su hallazgo obliga a descartar otras anomalías urogenitales.
Se presentan en la pubertad con amenorrea primaria y dolor abdominal o pélvico cíclico, acompañándose frecuentemente de síntomas miccionales y en recién nacidos la forma de presentación es como una masa pélvica.
Hallazgos radiológicos: se presenta como una masa con contenido líquido situada detrás de la vejiga que representa la vagina distendida con contenido líquido (hematocolpos) El útero también puede estar dilatado con contenido líquido (hematómetra) (fig. 6)
Diagnóstico diferencial: masas quísticas anexiales.
Actitud: himenectomía. Descartar anomalías asociadas.
CONCLUSIÓN
La ecografía es el principal método de evaluación diagnóstica ante la sospecha de patología ginecológica urgente. Los datos clínicos junto con los hallazgos ecográficos van a permitir en la mayoría de los casos realizar un diagnóstico correcto y orientar el manejo de la paciente. La TAC queda relegada a los casos de dudas diagnósticas, para valorar la extensión del proceso o posibles complicaciones.
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IMÁGENES.
Fig. 1. Quiste hemorrágico. Imagen quística compleja, bien delimitada, con refuerzo acústico posterior, sin flujo en su interior, con tractos lineales, finos, hiperecogénicos en su interior, que representan bandas de fibrina.
Fig. 2. Embarazo ectópico, con embrión vivo. Masa anexial con vascularización periférica (signo del anillo tubárico) y latido cardíaco en el polo sólido de dicha masa.
Fig. 3. Torsión de ovario. Ovario aumentado de tamaño con folículos periféricos. Es producida por el edema debido a la congestión linfática y venosa. Es la imagen más característica de la torsión de ovario.
Fig. 4. Piosalpinx con absceso anexial. Colección retrouterina izquierda, con ecos de bajo nivel en su interior (flechas blancas) que se continua con una imagen tubular distendida, igualmente con contenido ecogénico de bajo nivel en su interior (flechas amarillas)
Fig. 5. Endometrioma. Imagen típica quiste con ecos de bajo nivel en su inerior y algún foco hiperecogénico en su pared (flecha).
Fig. 6. Hematometrocolpos. Masa con contenido líquido con ecos de bajo nivel que distiende la vagina con contenido hemático (hematocolpos) (flecha amarilla) El útero también esta dilatado, con contenido líquido, hematometra (flecha blanca).
Tabla1. Patología ginecológica urgente. Claves diagnósticas y actitud a seguir.
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CLAVES DIAGNÓSTICAS | ACTITUD |
QUISTES FOLICULARES |
Quiste bien delimitado, de pared fina, sin septos ni nódulos, con contenido anecogénico |
Control ecográfico anual en los quistes > 5 cm en mujeres premenopausicas y en quistes > 1-2 cm en postmenopausicas. En quistes > 7cm RM o cirugía. |
QUISTE HEMORRÁGICO |
Quiste con septos de fibrina o nódulo (coágulo) en su pared. Sin flujo |
En quistes > 5cm o con dudas diagnósticas estaría indicado control ecográfico en 6-12 semanas. Si no cambia RM. |
ROTURA QUISTE HEMORRÁGICO |
Hemoperitoneo de origen ginecológico. Disminución del hematocrito. Test de gestación negativo. |
Generalmente autolimitado. Si la paciente esta inestable se realizará laparoscopía /laparotomía. |
SÍNDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA |
Ovarios marcadamente aumentados de tamaño con múltiples quistes de diferentes tamaños localizados en su periferia. Puede existir ascitis y derrame pleural. |
Expectante valorando la gravedad del cuadro para ingreso hospitalario |
EMBARAZO ECTÓPICO
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Test de gestación positivo. Útero vacio. Masa anexial extraovárica. Hemoperitoneo. |
EE roto tratamiento quirúgico. EE no roto puede realizarse tratamiento con Metotrexato.
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TORSIÓN DE OVARIO |
Ovario aumentado de tamaño con folículos periféricos. Signo del remolino. Ausencia de flujo. Masa anexial de localización anómala con desviación ipsilateral del útero |
Intervención quirúrgica urgente Laparoscopía
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ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA |
La clínica es muy orientativa. La apariencia tubular de la masa puede ayudar al diagnóstico. |
La ecografía es el método inicial de estudio. TAC se utiliza para valorar la extensión y las complicaciones asociadas. Laparoscopia para el tratamiento. |
ENDOMETRIOMA |
Ecografía: quistes con ecos de bajo nivel en su interior. Más frecuente multiloculares. RM: hiperintensos en T1 e hipointensos en T2 |
Endometriomas si no se intevienen control ecográfico anual. RM aumenta la especificidad en el diagnóstico. El diagnóstico definitivo es laparoscopia con toma de biopsia de los implantes |
MIOMAS COMPLICADOS |
Localización en útero. RM puede ayudar a diferenciar mioma subseroso de masa ovárica. |
Mujeres en edad fértil: miomectomía. Embolización de arterias uterina |
HEMATOCOLPOS / HEMATOMETROCOLPOS |
Vagina distendida con contenido líquido (hematocolpos) El útero también puede estar dilatado con contenido líquido (hematómetra) |
Himenectomía. Descartar anomalías asociadas. |