Objetivo
La identificación de pacientes con riesgo moderado-bajo de SCA sigue siendo difícil y supone ingresos innecesarios. La organización multidisciplinar en el manejo de estos pacientes y la correcta utilización temprana del angio- TC coronario en las salas de urgencia permite realizar un diagnóstico rápido, exacto, evalúa el riesgo de estos pacientes, disminuye el número de ingresos y reduce los costes derivados.
Introducción
El dolor torácico agudo es una de las quejas más comunes en el servicio de urgencias.
A pesar de las diversas estrategias diagnosticas sigue siendo difícil una clasificación precoz de los pacientes que acuden a los SU (servicios de urgencias) con dolor torácico agudo. Del total de los pacientes que acuden con dolor torácico agudo muchos de ellos son diagnosticados de problemas no cardiacos y el resto cumple criterios de SCA (síndrome coronario agudo). Las estrategias actuales para excluir SCA (síndrome coronario agudo) son ineficaces en un grupo amplio de pacientes de riesgo bajo o intermedio en los que tras la valoración inicial no hay datos claros de isquemia miocárdica y existen dudas sobre el diagnóstico del paciente. El primer paso debe ser siempre la valoración clínica del riesgo cardiovascular. Existen varias escalas (GRACE, TIMI) para establecer una graduación de riesgo de que un paciente que consulta por dolor torácico presente un SCA. Estas tienen en cuenta factores como la edad, el sexo, la presencia de factores de riesgo cardiovascular, el modo de presentación clínica o el resultado de las pruebas complementarias iniciales (ECG negativo y resultados negativos para enzimas cardiacas, troponinas).
La angiografía coronaria tiene ventajas sobre las estrategias de triaje tradicionales para los pacientes considerados de riesgo bajo o intermedio de SCA. La angiografía por TC ha mostrado una alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para el SCA, ofrece un diagnóstico rápido y la posibilidad de identificar causas adicionales no coronarias de dolor torácico agudo como disección de aorta, embolismo pulmonar, taponamiento cardiaco, mediastinitis.
Planificación estratégica
La colaboración estratégica entre radiólogos, cardiólogos y médicos de urgencias hospitalaria es imprescindible y así se crean las unidades del dolor torácico (UDT) que actúan como comités multidisciplinarios donde se discute y se evalúa al paciente, se establecen pautas de actuación, se estudian y revisan los parámetros de calidad en la atención y todo debe ser recopilados prospectivamente.
El enfoque para establecer un programa de angiografía coronaria exitosa en el servicio de urgencias incluye crear un ambiente seguro y eficiente para los pacientes, estandarizar la selección, usar los recursos adecuadamente, exigir calidad en la adquisición de la imagen, optimizar la dosis y la información que sea estructurada.
¿Por qué realizamos imágenes?
La evaluación inicial de los pacientes que presentan dolor torácico en los servicios de urgencias incluyendo la obtención de historia clínica, resultados de ECG y valores de biomarcadores cardiacos, permite una estratificación temprana del riesgo, pero no identifica qué pacientes pueden ser dados de alta con seguridad sin riesgo de observación.
La obtención temprana de imágenes en este escenario promete ser una estrategia eficaz, segura y rentable para una mayor estratificación de riesgo.
Los pacientes con riesgo bajo e intermedio son los que presentan mayores dificultades de orientación diagnóstica, al encontrarse en una zona gris en la que no hay un diagnóstico claro ni argumentos importantes para realizar una coronariografía invasiva. En estos pacientes es donde la coronario-TC, por su capacidad para descartar enfermedad coronaria, se convierte en una herramienta extraordinariamente útil. Recientes estudios han informado. (CCTA can cut complications and hospital stays.2016) que la angiografía coronaria-CT es un guardián seguro para la angiografía coronaria invasiva, sin aumento en los eventos a largo plazo, reduce la necesidad de angiografías invasivas, reduce el tiempo diagnóstico y reduce la estancia hospitalaria, cuando los pacientes son correctamente seleccionados facilita la descarga y puede reducir el costo general en comparación con la atención rutinaria. También hay datos económicos que confirman que integrar el coronario-CT en el tratamiento de los pacientes con sospecha de SCA y riesgo bajo o intermedio resulta coste-efectiva. En este estudio concluyen los autores que la TC puede remplazar las pruebas funcionales en algunos pacientes, en la medida en que mostro una reducción de las coronarias invasivas innecesarias en pacientes con presentación atípica.
Selección de pacientes, consideraciones a tener en cuenta.
Consiste en la utilización de un sistema estandarizado para evalúa el riesgo de dolor torácico agudo en el servicio de urgencias. La estratificación del riesgo debe basarse en la probabilidad pre-tets del síndrome coronario agudo y deben influir directamente en las pruebas posteriores (ECG, biomarcadores cardiacos, enzimas).
TIMI es el más utilizado y estandarizado,
Con el resultado de probabilidad baja o intermedia (TIMI £ a 2) de enfermedad coronaria se establecen unos criterios de inclusión o exclusión. Es importante que este estandarizado con el comité multidisciplinar los criterios de selección de los pacientes y si optan por utilizar otras escalas complementarias UDT-65, score para el dolor torácico
Definición de criterios de inclusión:
- Dolor torácico de características anginosas en cuanto a localización, características y duración con o sin relación con los precipitantes clásicos (ansiedad, ejercicio físico) que no se alivia con la nitroglicerina. (puntuación del dolor torácico).
- ECG normal o con cambios inespecíficos del ST.
- Biomarcadores de necrosis miocárdica negativos o no cambiantes en seriación de 6 horas (troponinas).
- Capaz de tolerar apneas cortas para la realización del TC.
- Frecuencia cardiaca no superior a 70Lpm para sincronizar en el ECG (preferible lento y regular).
- Baja sospecha de calcio coronario.
Definir criterios de exclusión:
- Función renal deteriorada FG< 45ml/min. /1.73m2.
- Alergia al contraste yodado.
- Infarto de miocardio previo documentado.
- Frecuencia cardiaca superior a 70-75 Lpm y estén contraindicados los B-bloqueantes.
- Revascularización coronaria previa.
- No es la primera prueba de elección en pacientes con Bypass o Stent.
- IMC superior a 39Kg/m2
- Score de calcio igual o superior a 400.
- Incapacidad para cooperar.
Pero los criterios absolutos de exclusión son:
- Síndrome coronario agudo definido
- FGR<30 salvo que este en diálisis.
- Alergia al contraste a pesar del tratamiento adecuado.
- Incapacidad de cooperar con la apnea.
- Embarazo
Consideraciones adicionales:
– Gente joven con historia de radiación anterior
– Incapacidad de realizar pruebas adicionales por contraindicaciones.
Baja calcificación coronaria. Se recomienda realizar la puntuación de calcio como método inicial de cribado en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Si el score es alto (> 400 ó >1000, según diferentes autores) los datos de algunos ensayos, como el ACCURACY, demuestran que la rentabilidad diagnóstica del CTC será baja, ya que el calcio genera artefactos e impide en ocasiones valorar la anatomía coronaria. En estos pacientes lo correcto es no progresar hacia la realización de la angiografía con TC, lo que supone ahorro de radiación, contraste y tiempo.
Ritmo cardiaco adecuado para TC sincronizado con ECG. El ritmo ideal para obtener imágenes de calidad es un ritmo regular alrededor de 60- 70 lpm. Con el objetivo de controlar la frecuencia cardiaca, se recomienda la administración de betabloqueantes previa a la realización del CTC. La presencia de taquiarritmias irregulares se considera una contraindicación para la realización de CTC. De todos modos, en la actualidad, y con el desarrollo de los nuevos equipos, su presencia ha dejado de ser una contraindicación absoluta. Los nitratos pueden también ayudar a mejorar la visualización de las arterias coronarias por su mecanismo vasodilatador, por lo que su uso se recomienda también antes de la obtención de imágenes si no existe contraindicación para ello.
No es de primera elección para pacientes portadores de bypass o stent. Los stent generan artefactos que pueden interferir en la valoración de la anatomía de la arteria coronaria e incluso de las estructuras vecinas.
En el caso de los bypass, la visualización del cuerpo del by-pass y de las anastomosis no suele ser dificultosa. El problema en estos pacientes es la valoración de las arterias coronarias nativas, que suelen estar densamente calcificadas y, por tanto, son difíciles de analizar.
Precaución en pacientes con enfermedad renal. Dependerá de los beneficios derivados de la utilización del CTC para descartar un SCA en los servicios de Urgencias, podría considerarse su utilización en pacientes con deterioro leve o moderado de la función renal, siempre valorando al paciente de forma individualizada.
Preparación del paciente
La calidad de la imagen esta correlacionada con la frecuencia cardiaca lo que obliga a utilizar premedicación para reducirla durante la exploración.
Frecuencia cardiaca:
Los pacientes con frecuencia cardiaca de más de 70 Lpm sin contraindicaciones (bradicardia, hipotensión, enfermedad de vías aéreas pequeñas activas y uso reciente de cocaína) reciben b bloqueantes de acción rápida y vida corta: Atenolol oral, una hora antes de 50 a 100mgr., se pueden dar dosis adicionales hasta 200mgr. o Atenolol i.v. de 3-10 ml en 10 ml suero fisiológico que se administra con el paciente en la sala de exploración ya que su acción es rápida.
Sedación suave Diazepam sublingual (5-10mg.), opcional.
Vasodilatación coronaria:
Mejora la visualización de la imagen. Se consigue con nitroglicerina 0,5 mg sublingual unos 4 a 5 minutos antes de la exploración cardioTC (contraindicada en terapias con inhibidores de la fosfodiesterasa (hipertensión pulmonar y disfunción eréctil), hipotensión (< a 90/60 mmHg) y estenosis aortica severa.
Ensayar con el paciente la apnea.
Todos los pacientes deben ser interrogados acerca de los medicamentos que toman.
Acceso intravenoso adecuada aguja 18 G.
Registrar la tensión arterial.
Índice de masa corporal (IMC) < 30%, porque el Kv hay que ajustarlo.
Protocolo Técnico y programación.
(Se recomiendan el uso de MDCT de al menos 64 detectores).
La sincronización con el ECG es crucial para la obtención de imágenes coronarias, cualquier arritmia o artefacto comporta una degradación en la calidad de la imagen. Hay que colocar los electrodos fuera del campo a estudiar para evitar artefactos.
Hay dos tipos de adquisiciones prospectiva (Secuencial) y retrospectiva(Helicoidal)
Elección del protocolo de adquisición debe de ser después de alcanzar la frecuencia cardiaca deseable para la adquisición y debe ser personalizada, pero dando preferencia si se puede a la adquisición prospectiva porque irradia menos.
Hay que confirmar la correcta fase de adquisición en telediastole por delante de la onda P.
Helicoidal: Adquiere todo el ciclo y reconstrucción retrospectiva
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 75 Lpm.
Ritmo es irregular y hay arritmias.
Irradiación es continua y alta de 8-19 mSv.
Secuencial: Adquisición fase predeterminada del ciclo, reconstrucción prospectiva “Step and Shoot”
Frecuencia menor o igual 70 Lpm.
Ritmo regular.
Irradia menos <de 5 mSv.
Ajustamos la técnica al IMC: < a 30 Kg/m2 100KVp y 200mAS y > a 35 kg/m2 120 KVp y250 mAs.
Bolus tracking localizador debajo de carina y ROI en aorta ascendente. Flujo alto para conseguir buen realce 5-6 ml/ seg. Dosis de contraste se calcula en cada paciente y va seguida de inyección de suero que mejora el relleno homogéneo de los vasos y lava el trayecto.
Campo de estudio es la silueta cardiaca: Límite superior encima de carina y el límite inferior comprobaremos en proyección frente y perfil que está incluida toda la silueta cardiaca.
Como se interpreta la imagen
Se mide el grado de estenosis. Cualquier estenosis de las arterias coronarias derecha, izquierda, descendente anterior, circunflejo o sus ramas de primer orden se informan como diámetro luminal que se estrecha y se clasifican en según las guías. American College of Cardiology y American Heart Association han propuesto esta clasificación de estenosis coronaria.
Tomography Guidelnes Committee. Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2014)
Deben de existir informes estructurados para una correcta comunicación de los resultados positivos o negativos y de las recomendaciones.
Es importante disminuir la variación en la presentación de los informes para minimizar errores y conseguir una difusión clínica clara. Para ello se crean informes estructurados con una terminología común.
De acuerdo con la Sociedad cardiovascular de tomografía computarizada (SCCT) y el colegio americano de Radiólogos(ACR), la sociedad Norte Americana cardiovascular de imagen (MASCI)Respaldada por el colegio americano de cardiología se ha creado unas categorías CAD-RADS que dependen de la gravedad de la estenosis. El rango va de CAD-RADS 0 ausencia de estenosis coronaria (0%) a CAD-RADS 5 total oclusión (100%). Este sistema de lectura se está introduciendo en el informe estructurad del estudio coronario.
Importante:
Nombrar el vaso afecto y nivel o segmento afecto.
Nombrar % de estenosis del vaso.
Nombrar la causa de la estenosis, debida a placa calcificada, placa blanda o mixta y medir su tamaño si es posible.
Por ultimo prestar atención a posibles hallazgos extracardiacos como causas del dolor, como son hallazgos en arterias pulmonares y aorta.
Protocolo de manejo del paciente
En los pacientes con estenosis leve < al 50% es improbable el síndrome coronario agudo, el seguimiento debe ser ambulatorio. Es importante este seguimiento para iniciar estrategias de prevención secundaria de la enfermedad.
Las estenosis de grado superior > del 50% aumenta la preocupación y se justifica la realización de pruebas funcionales adicionales (50- 69 % de estenosis) y coronariografía invasiva (70% de estenosis).
En los pacientes en los que la estenosis no puede ser excluida o la prueba no es concluyente por TC se recomiendan pruebas adicionales antes del alta.
Tomography Guidelnes Committee. Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2014)
Conclusión
El uso del angio TC coronario para evaluar pacientes con dolor torácico estable en el contexto de pacientes que se presentan al servicio de urgencias ha sido validado ya en múltiples ensayos clínicos. Las directrices están incorporando su uso para evaluar a pacientes con riesgo bajo a moderado. Supone una alternativa segura a la atención rutinaria con potencial de ahorro de costos, reducción del tiempo de estancia en la urgencia y altas seguras. La colaboración multidisciplinar con los servicios implicados en las unidades de dolor torácico y una planificación estratégica son elementos críticos para el resultado. Hay que usar los recursos adecuadamente y estandarizar la selección del paciente, la técnica de adquisición y la presentación del informe radiológico siempre a favor de la seguridad del paciente.
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