Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas que genera la liberación de enzimas pancreáticas que darán lugar a su autodigestión, siendo el curso y sus consecuencias variables en función del tiempo de evolución, del tipo de pancreatitis y de la presencia o no de fallo orgánico.
Como radiólogos nuestro objetivo fundamental es saber cuál es el momento idóneo para realizar las pruebas de imagen, además de diferenciar ante qué tipo de pancreatitis nos encontramos e identificar todas las complicaciones presentes desde el punto de vista de la imagen que vayan a suponer un cambio en el manejo del paciente.
Desarrollo
Curso clínico
Dentro del curso clínico de la PA debemos tener en cuenta al menos 3 aspectos que nos harán comprender mejor su evolución. Los 2 primeros conceptos a considerar son las fases de la PA y su severidad. En el curso de una PA existen dos fases; un fase precoz (1ª semana) donde se produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y donde el tratamiento se basará en la situación clínica y analítica del paciente siendo independiente de los hallazgos por imagen; y una fase tardía (> 1ª semana) donde aparecerá el fallo orgánico, ya sea transitorio si su duración es inferior a 48 h (PA de severidad moderada), o permanente si es superior a 48 h (PA grave). En esta fase es donde los hallazgos por TC sí que son relevantes ya que van a modificar el tipo de manejo que requiere el paciente. Teniendo en cuenta que el “tiempo” juega un papel fundamental dentro de la PA, debemos de saber que realizar un TC en la primera fase puede infraestimar la severidad del paciente y con ello llevar a un mal manejo del mismo, ya que en éste periodo la presencia de necrosis puede no haberse manifestado radiológicamente. Es por este motivo por el que el TC se ha de realizar pasadas al menos las primeras 72 h del comienzo del cuadro (no del día en el que el paciente llega al servicio de urgencias, sino del día en el que comienza la clínica). Como tercer aspecto hemos de tener en cuenta el tipo de pancreatitis (intersticial-edematosa o necrotizante) como veremos más adelante según la clasificación de Atlanta.
A su vez en el evolutivo de una PA pueden aparecer complicaciones locales, como por ejemplo la aparición de colecciones (que comentaremos posteriormente) o la presencia de complicaciones derivadas de patología vascular o gastrointestinal como un evento isquémico, un cuadro obstructivo, la trombosis de la vena porta o de la esplénica o bien la ruptura de un pseudoaneurisma generado en el cuadro de dicha PA. Dentro de las complicaciones sistémicas que nos podemos encontrar tenemos la reagudización de patología de base ya existente en el paciente que se acentúa por su situación crítica, como sería el caso de la reagudización de la insuficiencia renal crónica o descompensación de patología cardiovascular o respiratoria.
Diagnóstico PA y técnicas de imagen
Para el diagnóstico de esta entidad se requieren cumplir al menos 2 de los siguientes 3 criterios: 1) dolor abdominal típico, 2) elevación de la amilasa y/o lipasa hasta 3 veces su rango normal, y 3) una prueba de imagen (TC, US, RM) que muestre hallazgos característicos confirmatorios de la misma. El tercer criterio es en el que nosotros como radiólogos entramos a formar parte de esta patología multidisciplinar. Es evidente que la forma más sencilla para el diagnóstico de la PA es encontrarnos ante un paciente que presente dolor abdominal de inicio súbito en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y espalda (“en cinturón”), continuo y de intensidad relevante, además de presentar una elevación enzimática compatible. Si bien, cuando la clínica no es tan evidente y/o la elevación enzimática no es lo suficientemente alta como para hablar de pancreatitis aguda, tendremos que recurrir de forma urgente a la realización de una prueba de imagen que nos de un criterio más para apoyar el diagnóstico, o bien, llegar a un diagnóstico alternativo. Como método diagnóstico urgente podemos recurrir a la ecografía como prueba inicial (alta sensibilidad para detectar litiasis y líquido libre), o al TC si lo consideramos oportuno bien sea porque no nos queda claro el diagnóstico ecográfico, bien por aportar un diagnóstico alternativo que requiera una actuación urgente (Tabla 1). Además un punto que apoya a recurrir a la ecografía como primera prueba de imagen es que este tipo de pacientes requerirán más de un TC con alta probabilidad durante su ingreso (debemos ser cautos con la radiación emitida al paciente), además de que como se comentó anteriormente el TC se deberá realizar en aquellas PA de curso moderado o severo que lleven al menos 72 h de evolución para evitar infraestimar la severidad radiológica de a misma.
Ahora bien, si nos encontramos ante un paciente ya diagnosticado de pancreatitis aguda deberemos realizar un TC urgente cuando la severidad de ésta sea moderada o grave; cuando tras el inicio del tratamiento sigan existiendo datos de infección; ante la sospecha de complicaciones como por ejemplo descenso del hematocrito o sospecha de patología gastrointestinal (ej, isquemia) (Tabla 2).
Existe también la posibilidad de acceder a las pruebas de imagen de una forma no urgente y si preferente, ya sea para valorar la existencia de litiasis o para valorar otras etiologías como un proceso neoformativo pancreático subyacente (especialmente en pacientes mayores de 40 años en su primer episodio).
Nos podemos preguntar qué papel juega la RM en esta patología, pues bien, como ya sabemos esta técnica dispone de ventajas y limitaciones. Es una buena técnica a la que recurrir para valorar la vía biliar y la existencia de litiasis a la vez que nos permite ver que tipo de contenido tiene una colección, si es sólo líquido o si además presenta componente sólido secundario a la necrosis (característica que también podría ser valorado con ecografía). Esta sería su ventaja fundamental dentro de la PA, si bien, sopesan sus limitaciones ya que es un estudio largo y difícilmente ejecutable en pacientes en estado crítico.
Antes comentábamos la importancia de distinguir entre la fase precoz y la fase tardía, caracterizándose ésta última por la presencia de fallo orgánico así como de complicaciones locales y/o sistémicas. Para evaluar la severidad en esta segunda fase existen diferentes escalas clínicas que permiten dar una valoración y así estratificar la gravedad del paciente como son la clasificación de Ranson, APACHE II, escala de Marshall modificada, etc. De la misma forma que existen éstas escalas para valorar la severidad desde un punto de vista clínico, existen otras escalas que nos permiten valorarla desde el punto de vista de la imagen (TC). Son conocidas la escala de Balthazar y el índice de severidad modificado por TC. La diferencia fundamental entre éstas es que el índice de severidad modificado por TC tiene en cuenta la presencia de complicaciones extrapancreáticas mientras que la clasificación de Balthazar no, si bien, se ha visto que la graduación de la severidad de la PA por TC usando ambas escalas es similar.
Criterios de Atlanta
En 1992 se establecieron los criterios de Atlanta que fueron revisados en el 2008 (donde se abolieron términos como absceso pancreático o pancreatitis supurativa) y finamente en el 2012, dando lugar a una terminología universalmente aceptada donde el tiempo de evolución juega un papel fundamental, diferenciando entre 2 tipos de pancreatitis: PA intersticial-edematosa (PAIE) (Fig. 1) y PA necrotizante (PAN) (Fig. 2) (necrosis glandular, peripancreática o ambas). Según el tiempo de evolución designaremos diferente nomenclatura a las colecciones presentes, así hablaremos de: colección líquida peripancreática o pesudoquiste si estamos ante una PAIE de menos de 4 semanas de evolución o de más de 1 mes de evolución respectivamente. Si estamos ante una PAN hablaremos de colección necrótica aguda (si lleva menos de 4 semanas de evolución), o de necrosis encapsulada (> 4 semanas). Básicamente las diferencias son que por debajo de las 4 semanas la colección no habrá formado cápsula y por encima de las 4 semanas sí; y otra diferencia sería que las colecciones en la PAIE son de contenido líquido mientras que en las PAN las colecciones presentarán además de líquido componente sólido secundario a la necrosis (Tabla 3).
Otra complicación que podemos encontrarnos es la presencia de burbujas aéreas en el interior de las colecciones como signo evidente de sobreinfección, teniendo en cuenta que sólo se ven en un 20% de los casos, y que su ausencia no es excluyente (Fig. 3).
Hoy por hoy, le terapeútica de estos pacientes va encaminada hacia un abordaje retroperitoneal, accediendo a la celda pancreática a través de drenajes colocados previamente que sirvan como guía para un abordaje quirúrgico menos invasivo., evitando así entrar en la cavidad peritoneal con las consecuentes complicaciones que esto conlleva.
Conclusión
Al formar parte de un equipo multidisciplinar ante esta patología nuestro papel es el de elaborar un informe detallado con la terminología de Atlanta estableciendo un índice de severidad radiológico, que junto con el índice de severidad clínico establecido por el médico responsable, marcarán la pauta de actuación y manejo del paciente. Para poder realizar un buen informe es importante conocer la fecha de inicio del cuadro clínico y así definir con exactitud el tipo de colecciones de la manera correcta, dato que requiere la colaboración del clínico que solicita el estudio.
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Tabla 1. Indicación de pruebas de imagen urgentes para el diagnóstico de PA
Tabla 2. Indicación de pruebas de imagen urgentes en pacientes ya diagnosticados de PA
Tabla 3. Tipos de PA y sus colecciones. Criterios de Atlanta 2012.
Figura 1. TC civ. Páncreas de aspecto globuloso, con disminución difusa de su densidad, con cambios inflamatorios peripancreáticos y líquido libre contenido por las fascias en relación con colección líquida aguda peripancreática (< 4 sem. Flecha).
Figura 2. TC civ. Pancreatitis aguda necrotizante (necrosis glandular y peripancreática) con colección necrótica aguda (<4 sem).
Figura 3. TC civ. Evolución más de 4 semanas de la pancreatitis aguda necrotizante representada en la figura 2, donde se visualiza colección con pared y con burbujas aéreas como signo evidente de sobreinfección. Recordar que hay que evitar el uso del término “absceso pancreático”, ya que según los criterios de Atlanta estaríamos ante una necrosis pancreática encapsulada con signos de infección.