Introducción.
El dolor en flanco constituye un cuadro clínico habitual de consulta a los Servicios de Urgencias Hospitalarios. La causa más frecuente es el cólico nefrítico (CN) producido por la obstrucción de la vía excretora secundaria a una litiasis ureteral. La imagen diagnóstica juega un papel importante en su manejo clínico, para confirmar la presencia de litiasis e identificar posibles complicaciones o diagnósticos alternativos. La técnica de imagen a utilizar dependerá del contexto clínico y del tipo de paciente.
Objetivos.
– Conocer las causas más frecuentes del dolor en flanco.
– Conocer cuándo debe realizarse un estudio radiológico y las técnicas indicadas.
– Conocer los signos radiológicos que permiten el diagnóstico.
– Establecer un algoritmo diagnóstico en función de las características del paciente.
- Definición y causas más frecuentes del dolor en flanco.
Se define dolor en flanco como aquel localizado en la región entre el margen posterior costal y el margen superior de la cresta ilíaca. La causa más frecuente es el cólico nefrítico (CN) que se produce por la obstrucción de la vía urinaria secundaria a la presencia de litiasis ureteral, aunque existen múltiples diagnósticos alternativos (Figura 1).
- Cuándo realizar un estudio radiológico urgente. Técnicas de imagen.
– Existe consenso en la mayoría de guías clínicas de manejo del dolor en flanco en la necesidad de realizar una prueba de imagen. Sin embargo, la prueba de imagen puede realizarse de manera diferida si la sintomatología es típica de cólico renal (a partir de la valoración de unos criterios específicos que permiten calcular la necesidad de realizar estudio por imagen) y existe mejoría clínica con el tratamiento.
– La realización de estudio por imagen urgente está indicada en los casos de dolor lumbar agudo sospechoso de cólico, con fiebre, riñón único o dolor refractario al tratamiento. También está indicada en los casos donde la presentación clínica es atípica ya que patología muy grave como la rotura de un aneurisma de la aorta puede presentarse excepcionalmente con un cuadro clínico de dolor en flanco sin otra sintomatología.
Las técnicas de imagen más aceptadas son la ecografía y la TC de baja dosis sin contraste endovenoso (ev). En el caso de no obtenerse un diagnóstico definitivo puede ser necesaria la administración de contraste ev. En pacientes pediátricos y fundamentalmente en pacientes gestantes se recomienda la utilización de RM en lugar de TC.
- Signos radiológicos de las principales entidades.
El diagnóstico diferencial es amplio, pudiendo afectar a muchos órganos.
3.1. Cólico renal.
Su diagnóstico se basa en la detección de la litiasis ureteral. Ecográficamente los cálculos se identifican como focos muy hiperecoicos con sombra acústica posterior, siendo especialmente difíciles de detectar las litiasis pequeñas (<5 mm) o aquellas localizadas en el uréter medio (figura 2). Ello explica la amplia variación (47-98%) en la sensibilidad de la ecografía para su detección. La visualización directa del cálculo constituye el principal signo diagnóstico por TC y suele identificarse en la mayoría de los casos (figura 3). El estudio debe realizarse con técnica de baja dosis y en condiciones basales (sin la administración de contraste ev) y en estas condiciones la TC muestra una sensibilidad del 97% y especificidad del 95%. Cuando el cálculo se sitúa en el uréter distal, puede ser difícil diferenciarlo de un flebolito, especialmente si no se dispone de secciones finas, siendo de utilidad los signos “del halo” y “de la cola de cometa”. El primero es secundario al rodete de partes blandas alrededor de la litiasis enclavada que corresponde a la pared ureteral edematosa, y el segundo, descrito como propio de los flebolitos, consiste en la presencia de una estela a partir de la calcificación, en forma de estructura lineal o curvilínea de densidad de partes blandas, que corresponde al vaso venoso. Existen signos indirectos que incrementan el rendimiento diagnóstico de la TC, cuya relevancia es mayor cuando no se identifica la litiasis. Estos signos no suelen aparecen antes de 6 horas del comienzo de la obstrucción, e incluyen la dilatación de la vía excretora, el cambio de calibre ureteral, la trabeculación de la grasa perirrenal y periureteral, el edema renal, la presencia de otras litiasis renales no obstructivas y en el caso de haber administrado contraste ev el retraso en la captación y excreción renal. Si se dispone de TC de doble energía puede ser beneficiosa su utilización ya que permite diferenciar las litiasis de ácido úrico y no ácido úrico, información de utilidad de cara al manejo terapéutico. La RM tiene una sensibilidad cercana al 100% para la detección de obstrucción de la vía urinaria aunque su valor es limitado en la detección de litiasis de pequeño tamaño, que muestran hiposeñal en las secuencias T1 y T2.
Aproximadamente un 10-15% de pacientes presentarán un diagnóstico alternativo al del cólico renal.
3.2. Pielonefritis aguda.
Si se plantea el diagnóstico diferencial con pielonefritis, se aconseja la administración de contraste ev mediante ecografía o TC. Los signos de sospecha incluyen la presencia de nefrograma estriado, engrosamiento y captación de la mucosa urotelial, nefromegalia y cambios inflamatorios con o sin colecciones perirrenales. El contraste ev permite además diferenciar áreas de nefritis de posibles abscesos renales.
3.3. Patología ginecológica.
El diagnóstico suele obtenerse mediante ecografía aunque en ocasiones es necesaria la realización de TC o RM con administración de contraste ev. La presencia de quistes anexiales complicados constituye una de las alternativas diagnósticas más frecuentes. En ocasiones la torsión de ovario, el embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) pueden cursar con dolor en flanco. En la torsión de ovario suele identificarse un aumento de tamaño del ovario con desplazamiento uterino, disminución o ausencia de captación de contraste y en ocasiones se identifica el pedículo ovárico torsionado. Con frecuencia existe una causa subyacente de la torsión y la causa más frecuente es una masa anexial quística. Respecto a la EPI, en función del estadio puede presentarse con hallazgos sutiles como edema pélvico con engrosamiento de los ligamentos útero-sacros e infiltración de la grasa pélvica, signos de salpingitis con engrosamiento inflamatorio de las trompas de Falopio y signos de ooforitis con ovarios aumentados de tamaño y con realce anómalo de contraste o bien como masa compleja multilocular, con tabicaciones y pared engrosada e irregular que puede tener nivel líquido / líquido o gas. En fases avanzadas pueden verse abscesos pélvicos, afectación peritoneal y de estructuras vecinas como el intestino delgado, el colon y los uréteres.
3.4. Patología gastrointestinal.
Las patologías digestivas que con mayor frecuencia pueden simular clínicamente un cólico renal son la apendicitis y diverticulitis, y representan conjuntamente un 10% de los diagnósticos alternativos al dolor en flanco.
La posibilidad de una apendicitis debe estar siempre presente en el diagnóstico diferencial del dolor en flanco derecho, pues es una patología frecuente, especialmente en pacientes jóvenes. La apendicitis se diagnostica al reconocer en la ecografía y TC un apéndice aumentado de calibre (superior a 6-7mm), de paredes engrosadas, con reticulación de la grasa y cierta cantidad de líquido adyacente. En la TC con contraste se aprecia una hipercaptación de las paredes apendiculares que puede ser discontinua. Si el proceso está más avanzado podemos apreciar asimismo una colección con gas adyacente debido a la formación de un absceso. La presencia de un apendicolito en un apéndice normal no es diagnóstico de apendicitis, pero sí lo es identificarlo libre en la cavidad abdominal o en el interior de una colección.
La diverticulitis generalmente afecta a un segmento colónico de sigma o colon descendente, y por ello aunque habitualmente el dolor referido se localiza en la fosa ilíaca izquierda, también puede localizarse en el flanco izquierdo. La diverticulitis derecha, menos frecuente y que afecta más a gente joven, puede cursar con dolor en flanco derecho. La diverticulitis aguda se diagnostica apreciando un segmento colónico de paredes engrosadas, con reticulación de la grasa adyacente. En ocasiones identificaremos el divertículo inflamado como una estructura sacular con paredes engrosadas. En estadios más avanzados puede detectarse un absceso junto al colon inflamado, o bien ya localizarse a distancia.
Otros procesos gastrointestinales que pueden simular clínicamente un cólico nefrítico, pero con menor frecuencia, son colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis o la obstrucción intestinal.
3.5. Causas vasculares.
Entre las causas vasculares que pueden cursar clínicamente con dolor en flanco, las más graves son secundarias a patología aórtica, como la fisuración de un aneurisma o la disección. La rotura de aneurisma puede detectarse sin contraste ev al objetivar un hematoma periaórtico, aunque la fuga de contraste tras la administración de contraste ev confirma el sangrado activo. La disección aórtica se reconocerá al identificar una doble luz.
- Estrategia diagnóstica.
La ecografía es la técnica de imagen de primera elección ante el cuadro clínico de dolor en flanco (mostrando una sensibilidad de aprox el 50% y especificidad del 85% para la detección de litiasis ureterales). La TC de baja dosis y sin contraste es la técnica a realizar en caso de estudio ecográfico no concluyente o negativo sin mejoría clínica ya que tiene un rendimiento diagnóstico altísimo con una sensibilidad del 97% y especificidad del 95% y además permite el diagnóstico diferencial con patología alternativa. Si la TC es negativa para litiasis, no existen signos de paso reciente de un cálculo y persisten dudas diagnósticas, es recomendable administrar contraste endovenoso, una vez excluida cualquier contraindicación médica. La utilización de la ecografía como primera elección es obligada en niños y jóvenes, así como en mujeres en edad fértil y embarazadas. Cuando la ecografía no sea concluyente, en mujeres embarazadas en el segundo y tercer trimestre y en edad pediátrica, la RM sería la técnica de imagen de segunda elección.
Conclusiones.
– La ecografía debe ser la técnica inicial en la valoración del dolor en flanco.
– La TC debe realizarse inicialmente con técnica de baja dosis y sin la administración de contraste ev. Se aconseja la administración de contraste para casos no concluyentes o sospecha de diagnósticos alternativos.
– La RM se aconseja como alternativa a la TC en pacientes embarazadas y en edad pediátrica.
Resumen.
El dolor en flanco puede ser originado por múltiples causas siendo el cólico renal la más frecuente. La ecografía y la TC sin contraste son las técnicas más utilizadas siendo la TC la de mayor rendimiento diagnóstico, aunque la exposición a radiación ionizante obliga a racionalizar su uso y a utilizar técnicas de muy baja dosis. La RM representa la alternativa en pacientes embarazadas y en edad pediátrica. El radiólogo juega un papel relevante en el proceso diagnóstico y en la toma de decisiones en función de los hallazgos.
FIGURAS
Figura 1. Diagnóstico diferencial del dolor en flanco.
- Renal – Vía excretora.
- Litiasis ureteral
- Pielonefritis aguda
- Genital
- Torsión testicular
- Torsión de ovario
- Embarazo ectópico
- Salpingitis
- Digestiva
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Obstrucción intestinal
- Pancreatitis
- Vascular
- Infarto renal / mesentérico / miocárdico.
- Disección aórtica
- Hemorragia retroperitoneal por rotura aneurisma aórtico o tumor renal
- Neurológica
- Lumbo-ciatalgia
Figura 2. Ecografía en paciente con cólico renal izquierdo.
(A) Destaca la presencia de dilatación de la vía excretora intrarrenal y del uréter proximal. (B) En el uréter medio se identifica una imagen ecogénica con sombra posterior compatible con litiasis.
Figura 3. Estudio mediante TC sin contraste de paciente con cólico renal izquierdo.
(A) Plano axial a nivel del tercio medio renal que muestra leve dilatación de la vía excretora. (B) Plano axial en tercio distal renal identificándose también el uréter proximal con presencia de litiasis ureteral (flecha). (C). Plano coronal que muestra la litiasis ureteral de uréter proximal con leve dilatación retrógrada de la vía excretora.
Figura 4. TC abdominal con contraste ev que muestra una diverticulitis de colon descendente como causa de dolor en flanco izquierdo. Se identifica en divertículo inflamado (flecha) en el seno de la reticulación grasa.
Figura 5. TC basal que muestra un hematoma paraórtico derecho secundario a fisuración de aneurisma de aorta abdominal, como causa de dolor en el flanco derecho.
Figura 6. Algoritmo diagnóstico por imagen del dolor en flanco.
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