UCI de Trauma y Emergencias. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario “12 de Octubre”
Servicio de Radiodiagnóstico de Urgencias.
1. Introducción
Si analizamos los temas que más lugar ocupan en la literatura científica dedicada a la atención del trauma grave, nos encontramos dos temas fundamentales: la aplicación de la Tomografía Computarizada de Cuerpo Completo (TCCC) al trauma y los temas relaciona- dos con la coagulopatía y la resucitación con control de daños.
Hasta el momento, el paradigma del manejo en la atención al trauma grave (entendido como un modelo de interpretación de la ciencia que genera preguntas e intenta dar respuesta a un problema médico), está dirigido por diversos métodos de actuación y formación, siendo el más conocido el Advanced Trauma Life Support (ATLS). Todos ellos consis- ten fundamentalmente en la valoración clínica rápida, dirigida por prioridades basadas en el examen clínico, la radiología convencional y la Tomografía Computarizada dirigida, con la máxima de “tratar primero aquello que mata antes”. Este modelo surgido hace 40 años, si bien no ha mostrado de acuerdo a la evidencia científica, mejorar los resultados en la mortalidad, sí que es un método que ha sido seguido por millones de personas implicadas en la atención al trauma y se encuentra instaurado en más de 60 países, con claros beneficios en la formación de los profesionales implicados en la atención de estos enfermos.
Por otra parte, la Tomografía Computarizada (TC), por su precisión diagnóstica se ha hecho imprescindible en el manejo diagnóstico de una gran cantidad de enfermedades, convirtiéndose en la última década en una herramienta fundamental en la atención al pa- ciente con patología traumática grave. La introducción de la TC multicorte, las mejoras tec- nológicas así como logísticas, han hecho posible la utilización de la TCCC en la valoración inicial del trauma.
Todo esto hace que en los últimos años hayamos asistido al paso del concepto de la TC en trauma como el “túnel de la muerte” al “túnel de la vida”, y como en otras partes de la Medicina, el paso de una medicina basada en el esquema de historia clínica, exploración y pruebas complementarias, a una medicina esencialmente iconográfica y basada en las pruebas de imagen. La evolución del manejo y las pruebas diagnósticas en trauma en la última década se resumen en la figura 1.
Todos estos argumentos hacen que nos encontremos en un momento de transición entre un modelo de TCCC y otro de TC a demanda con ATLS, y ante el desafío de adaptar los nuevos conocimientos y las aplicaciones técnicas y diagnosticas a nuestras organizaciones de la mejor forma posible, sin dudar del enorme impacto que ha implicado la progresión de las técnicas diagnósticas en el manejo del trauma grave.
2. Objetivos
Demostrar que para la aplicación de la estrategia de la TCCC es necesario una mayor definición de los enfermos que puedan beneficiarse, una adaptación de nuestros equipos, localizaciones arquitectónicas y logística para aplicarla en nuestras organizaciones. Defender el espacio para la estrategia integradora entre el ATLS como esquema clínico en el manejo del paciente traumático crítico, en especial, para el manejo inicial, junto con la TC dirigida al menos inicialmente, con el objetivo fundamental no sólo de diagnosticar más sino de diagnosticar por prioridades, hasta que se clarifiquen los puntos anteriormente citados.
3. Consideraciones a tener en cuenta antes de asumir completamente la estrategia “TCCC”
Si bien habían existido experiencias iniciales como la de Rofo 1997, (que genera el concepto de “total body CT”) y se había producido la expansión del uso de las técnicas de TC en algunos tipos de trauma como técnica diagnóstica fundamental (trauma cervical y trauma abdominal), la publicación por Huber-Wagner S. y colaboradores en el año 2009 de la experiencia retrospectiva del registro alemán de trauma, supuso el primer aviso para la integración precoz de la TCCC en la atención inicial al trauma. Desde entonces se han publicado mucha otras experiencias que en general apuntan a un posible efecto beneficioso de la realización de una TCCC en esta fase, aunque en nuestra opinión no existe un aval adecuado desde el punto de vista de la medicina basada en pruebas y existen muchas dificultades de aplicación en situación óptima en sistemas de atención al trauma incluso avanzados y por supuesto en nuestro propio país. Pendiente de los resultados de los ensayos clínicos en marcha para demostrar la utilidad de la estrategia del TCCC, existen varias posibilidades a realizar en nuestras organizaciones, que además deberían ser estudiadas en estudios controlados:
- ATLS + radiología convencional ¬+ TC según protocolos de tipo
- ATLS + radiología convencional+ TCCC.
- ATLS + TCCC (sin radiología convencional).
- Prehospitalario + TCCC durante el
A la hora de estudiar qué tipo de estrategia realizamos en nuestra organización debemos plantearnos dos preguntas fundamentales: ¿Qué se hace en otras organizaciones? ¿Y qué podemos hacer? La solución de estas preguntas sólo es posible con la aplicación estricta de las técnicas de traslación del conocimiento científico a la práctica clínica.
4. Análisis del conocimiento científico
A la espera de la publicación de ensayos clínicos controlados, en marcha desde hace ya tiempo (REACT-2) y que aporten mayor evidencia científica, las publicaciones hasta ahora se limitan a estudios controlados, con gran heterogeneidad de protocolos, pacientes incluidos y sistemas de atención al trauma que sugieren que la integración de la TCCC podría mostrar mejores resultados. Además debemos tener en cuenta la representatividad del tipo de centros en los que se realiza, los criterios de exclusión y que en ningún caso en ellos se deja apartada la esencia del reconocimiento primario del trauma (intubación, drenaje torácico, etc.)
5. Realidad en nuestro país
Mientras mantenemos este debate, los registros que estudian la realidad de la atención al trauma crítico en nuestro país (TRAUMACAT, RETRAUCI) describen el escaso cumplimiento de indicadores mucho más básicos que los que nos planteamos en estas reflexiones como la realización de radiografías de tórax y pelvis.
Definición del paciente adecuado para su aplicación.
No están completamente definidos los enfermos que se pueden beneficiar de esta es- trategia. Parece que un grupo que puede beneficiarse especialmente son enfermos inestables, aunque en algunas publicaciones la necesidad de interrupciones del procedimiento y de realizar maniobras en la propia sala o en el medio prehopitalario obliga a plantear las posibilidades de aplicación en nuestro medio. También existe el otro extremo que es de realizar una gran cantidad de pruebas a enfermos sin que se modifiquen las actitudes del manejo. Hay que tener en cuenta que nivel de sobretriage podemos tolerar en nuestra organizaciones. Las corrientes actuales dictan tanto por sostenibilidad del sistema como por cuestiones deontológicas que es preciso definir bien a que enfermos se realicen las pruebas para impedir realizarlas en enfermos que no las necesitan, como recomiendan las campañas “choosing wisely”.
6. Necesidades técnicas y de diseño para los procedimientos
La realización de esta estrategia necesita una adecuación tecnológica (incorporación de equipos que reduzcan tiempos de adquisición, radiación y aumenten la calidad diagnóstica) y logística (instalaciones y diseño de procedimientos) que no existen en nuestras organizaciones. Es necesario tener en cuenta herramientas de diseño como el análisis modal de fallos y efectos (AMFE) de innovación y proceso en los que se analicen todos los factores: colocación de los brazos, el uso de dispositivos de inmovilización compatibles, resistentes pero ligeros, la emisión de informes guiados por prioridades en tiempo y con documentos proforma, la realización de reconocimiento terciario, el manejo de los “incidentalomas” que puede tener una gran transcendencia legal, la distancia desde el box de atención y los indicadores de tiempo, que se acomoden a las recomendaciones de las sociedades científicas, el diseño de los departamentos de emergencia, el uso definido de los equipos de TC para la emergencia de manera exclusiva que garantice la disponibilidad para los enfermos en cualquier momento y los tiempos de realización, la exposición a la radiación y los costes asociados de mantener este tipo de estrategia.
Además la adopción de esta estrategia sin realizar estas adaptaciones, incluso en nuevos espacios (RAPTOR, atención inicial en la sala de la TC) puede generar problemas de liderazgo, formación y de “coreografía” entre los diferentes profesionales, con el peligro de la aparición de la figura del médico espectador frente a la necesaria del médico responsa- ble.
7. Nuevos conceptos: Focused Assessment with Computed Tomography in Trauma (FACTT), Radiología con control de daños
Más allá de la aplicación de la estrategia de TCCC, debemos incorporar otros conceptos que añaden a la realización de las pruebas de imagen los conceptos de rápida identificación de lesiones que comprometen la vida (incluido los focos de sangrado), el diagnóstico del trauma craneal y vértebro- medular y el rápido triage para identificar pacientes que requieren cirugía abdominal, torácico o hemostasia en arteriografía, integrados en otros concep- tos de la atención al trauma grave como la cirugía de control de daños o la resucitación de control de daños, con el objetivo final de mejorar los tiempos de esta patología tiempo-de- pendiente, para la consecución de la hemostasia u otras técnicas “salvadoras”.
8. Conclusiones
Probablemente la contraposición entre el sistema ATLS y la TCCC incorporada en el reconocimiento primario sea espuria. Debemos aprender a integrar las diferentes opciones, en la búsqueda de acortar tiempos y proporcionar el manejo correcto guiados por los principios de tratar primero aquello que mata antes.
El conocimiento de la realidad de la aplicación de la TC en nuestro país, probablemente para toda la patología urgente, pero de manera muy interesante para el trauma, debe ser fundamental para poder aplicar la combinación correcta de técnicas de manejo del trauma. En este aspecto la SERAU junto con otras sociedades científicas (SEMICYUC) relacionadas con esta patología deberían impulsar la realización de encuestas que definieran la si- tuación de la TC. El conocimiento de esta realidad sería el primer paso para la modificación de las estrategias.
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10. Puntos clave
- Debemos adaptar nuestras instituciones para la aplicación de nuevas tecnologías en múltiples aspectos: integración del radiólogo en el equipo de atención inicial y adaptar la logística de nuestros departamentos de urgencia.
- Es necesario definir claramente los enfermos a los que se debe hacer un TAC total y debe ser reevaluado en nuestra propias instituciones.
- Sin estas adaptaciones, la adopción del TAC total puede resultar peligrosa en el trauma crítico.