1. Introducción
La radiología es una herramienta complementaria fundamental al enfrentar al reto diag- nóstico del paciente con déficit neurológico focal agudo en urgencias. Ante la sospecha clí- nica de ictus, tenemos tres exigencias principales: diagnosticar al paciente, poder planificar el tratamiento más adecuado y hacerlo en el menor tiempo posible.
Hoy en día la radiología en urgencias puede aportar mucha más información que el mero diagnóstico diferencial entre isquemia y hemorragia cerebral y la exclusión de otras patologías. La exigencia derivada de las nuevas opciones terapéuticas para el paciente con ictus, especialmente para el ictus isquémico, ha dado lugar a avances tecnológicos que nos permiten conocer el estado del árbol vascular, la circulación colateral, y tener una aproxi- mación fiable sobre la existencia de tejido recuperable y la extensión del daño irreversible. Gracias al entrenamiento de neurólogos y radiólogos es posible hacer un uso racional de estos recursos y obtener el máximo aprovechamiento clínico de la información aportada a través de marcadores pronósticos y de respuesta a los tratamientos, que nos facilitarán la indicación terapéutica y la selección adecuada de los pacientes.
Por lo tanto, los objetivos de esta revisión son: 1) Analizar la utilidad real de las técnicas de neuroimagen en urgencias para el manejo diagnóstico y terapéutico del paciente con ictus a la luz de las evidencias disponibles 2) Plantear cuál debe ser el protocolo de diag- nóstico por imagen en urgencias y 3) Discutir las dificultades que nos encontramos para implementar estas técnicas en la práctica cotidiana.
2. La fisiopatología como base del tratamiento
La revisión se centrará fundamentalmente en el ictus isquémico puesto que esta es la patología en la que más avances se han producido tanto en el diagnóstico como en el trata- miento. En primer lugar, es necesario justificar el apremio con que los neurólogos solicitan la realización del estudio de imagen y para ello es preciso aportar unas pinceladas sobre la fisiopatología de la isquemia cerebral. El ictus isquémico se produce en un instante, cuando el flujo sanguíneo se detiene por la oclusión arterial trombótica, pero se completa progresi- vamente en un período de tiempo que puede prolongarse más o menos dependiendo de la gravedad de la isquemia y de la existencia o no de flujo sanguíneo cerebral (FSC) residual. En la zona que depende estrictamente de la arteria ocluída, denominada core de isquemia focal, el FSC se reduce al máximo y por debajo de los niveles necesarios para mantener la síntesis energética, por lo que se produce la necrosis celular de forma prácticamente inme- diata. Este core de infarto no es recuperable, su localización y extensión determinarán su repercusión clínica y dependerán de la carga trombótica y de la magnitud de la arteria ocluí- da. Pero si existe FSC residual, que fundamentalmente depende de colaterales, no todo el tejido sufre necrosis, sino que existe una zona denominada penumbra isquémica en la que el flujo residual permite una cierta síntesis energética suficiente para mantener la viabilidad celular, aunque no la función normal, durante un tiempo que dependerá de la susceptibili- dad individual a la isquemia y de la magnitud del flujo residual. Las alteraciones celulares y moleculares que produce la isquemia, denominadas cascada isquémica, son responsables de la progresión del daño en la zona de penumbra hasta el infarto establecido. El tiempo durante el cual es posible detener la progresión del daño mediante la reperfusión, se deno- mina ventana terapéutica. La duración de la misma y, por tanto, de la oportunidad para los tratamientos es una variable individual, puesto que la velocidad de progresión de los meca- nismos lesionales también lo es, pero en general para cada paciente concreto, “tiempo es cerebro” y cuanto antes se apliquen los tratamientos, mayor es la posibilidad de que estos tengan éxito.
3. TC craneal simple en el ictus isquémico agudo
La TC craneal simple aporta una gran cantidad de información en el ictus isquémico. La detección de signos precoces de isquemia y su cuantificación ofrece una estimación de la gravedad del ictus desde fases muy precoces y tiene un valor pronóstico. La escala AS- PECTS fue descrita por Barber en 2000, inicialmente en ictus de circulación anterior. Poste- riormente se ha hecho una adpatación para ictus de territorio posterior. Es una evaluación semicuantiativa de los signos precoces de isquemia en 10 áreas cerebrales de manera que se resta un punto por cada área en la que estos signos están presentes. Así, puntuaciones más bajas indican daño más extenso. Esta escala ha demostrado ser un indicador de res- puesta a terapias de reperfusión. Los pacientes con puntuación 8-10 tienen una mayor probabilidad de evolución favorable, definida esta como situación funcional de independen- cia (puntuación 0-2 en la escala modificada de Rankin), pero también los pacientes con puntuación 5-7 obtienen beneficio, mientras que en aquellos pacientes con puntuación 0-4 la probabilidad de independencia se reduce significativamente y además aumenta el riesgo de hemorragias. Se ha descrito también menor tasa de recanalización tras tratamiento en- dovascular en estos pacientes.
Continúa siendo discutido si la escala ASPECTS en TC simple debería ser un criterio de exclusión para terapias de reperfusión y en concreto para trombectomía mecánica y la puntuación a partir de la cual podría considerarse que el tratamiento no va a ser beneficio- so, para excluir a estos pacientes. Sin negar la utilidad de la escala, debemos decir que no debe ser un criterio absoluto de exclusión. En este sentido hay que tener en cuenta, en pri- mer lugar, que esta es una escala sujeta a variabilidad interobservador que depende del en- trenamiento, de los equipos en que se visualiza la imagen y del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y la adquisición, ya que se valora la hipoatenuación producida por el edema citotóxico, que es menos manifiesta en fases precoces y más evidente a medida que pasa el tiempo. Por otra parte el hecho de que la probabilidad de beneficio sea menor con ASPECTS bajos no quiere decir que el beneficio sea nulo para un paciente concreto, especialmente si la reperfusión se produce muy precozmente. Si bien algunos estudios sugieren que la puntuación ASPECTS por debajo de 5 podría ser un marcador de recanali- zación fútil, la mayor parte de los ensayos que han mostrado beneficio de las terapias de re- perfusión tanto trombólisis iv como trombectomía mecánica, no han incluído pacientes con ASPECTS bajos o bien el número es muy pequeño como para obtener conclusiones acerca de la utilidad o no de la recanalización arterial en estos pacientes. Los datos del registro del nodo norte de la red de ictus Madrid sugieren que algunos sujetos con ASPECTS <5 se podrían beneficiar de la recanalización. Por otra parte un trabajo multicéntrico (subestudio del resgistro FUN-TPA: ClinicalTrials.gov; NCT02164357), realizado en cuatro hospitales madrileños muestra que el ASPECTS no es un buen marcador de recanalización fútil.
4. Angiografía no invasiva en el manejo del ictus isquémico en urgencias
Las técnicas de angiografía no invasiva (angioTC y angioRM) permiten identificar co- rrectamente la oclusión arterial y evaluar la anatomía y características del árbol vascular, lo cual resulta muy útil para el radiólogo intervencionista si se plantea un tratamiento endovas- cular. Además ofrece información sobre la circulación colateral lo cual tiene implicaciones pronósticas porque determina la viabilidad tisular. Se prefiere la imagen por TC frente a la angiografía por resonancia, porque está más fácimente disponible, es menos sensible al movimiento y, en general, los tiempos de adquisición son menores.
La medida de la carga trombótica, es decir, el tamaño del trombo y su localización, se correlacionan con el tamaño del infarto cerebral, con la gravedad de la hipoperfusión y con la gravedad del déficit neurológico inicial medido con la escala NIHSS. También se corre- laciona con la evolución funcional a los tres meses y con la probabilidad de recanalización tras tratamiento trombolítico o endovascular.
De mayor relevancia es la evaluación de la circulación colateral y de la perfusión re- sidual. Existen varias escalas que las cuantifican y todas ellas han mostrado una buena correlación con la evolución neurológica y funcional de los pacientes con ictus. Una buena circulación colateral se correlaciona inversamente con la extensión del core de infarto y con el defecto de perfusión en la imagen basal y con el infarto establecido en las imágenes de control evolutivo, independientemente del tratamiento aplicado.
Cualquiera de las escalas que cuantifican la circulación colateral se puede utilizar fácil- mente en la práctica clínica cotidiana con los equipos de TC disponibles en la mayor parte de los servicios de urgencias. Son escalas fáciles de aplicar que, aunque requieren un entrenamiento, no consumen demasiado tiempo para su aplicación. Todas ellas evalúan el relleno pial retrógrado distal a la oclusión arterial en las imágenes fuente de angioTC en comparación con el territorio contralateral.
La escala de colaterales (collateral score) establece tres grados: 0: Ausencia de relleno vascular en el territorio de la arteria ocluída; 1: Relleno 0-50% del territorio; 2: relleno >50% < 100%; 3: relleno 100%.
La angioTC multifase permite evaluar de forma muy fiable el flujo residual. Se ha usado en algunos de los ensayos clínicos más recientes sobre la eficacia de tratamiento como criterio de selección de los pacientes, puesto que es un marcador de buen pronóstico. Su uso se fundamenta el hecho de que evaluar el relleno pial en una sóla imagen de adqui- sición tras la administración del contraste, puede dar una falsa impresión de pobreza de perfusión si el disparo se hace muy precoz en la fase arterial. Por esta razón el angioTC multifase realiza tres adquisiciones: una primera según los protocolos convencionales en la fase arterial tardía en la que el disparo del scanner se inicia con la detección del bolo de contraste en el arco aórtico; las siguientes dos fases se realizan mediante barridos desde la base del cráneo al vértex en la fase venosa intermedia y tardía. Estas dos adquisiciones no requieren de más administración de contraste, la radiación añadida es mínima y permiten una evaluación más fiable del relleno pial. Un relleno inferior al 50% se correlaciona con una puntuación <5 en ASPECTS en TC simple.
La escala ASPECTS se puede aplicar también en las imágenes fuente de angioTC con- vencional, restando un punto por cada zona de evaluación que no muestra realce con con- traste. Esta técnica ha demostrado menor variabilidad interobservador que en TC craneal simple y menor dependencia del tiempo transcurrido entre la instauración del ictus y la adquisición de la imagen, siendo un buen marcador pronóstico que se correlaciona con el volumen de infarto y con la evolución funcional. En el mismo subestudio del registro FUN- TPA realizado por nuestro grupo hemos demostrado que es un potente marcador de reca- nalización fútil y que puede ser una buena herramienta para la selección de los pacientes desde fases muy precoces en el proceso de diagnóstico, pues es muy estable en el tiempo.
5. Neuroimagen para la identificación de tejido recuperable
Considerando que la oportunidad de las terapias de reperfusión dependen de la persis- tencia de tejido recuperable, se ha hipotetizado que la identificación del mismo permitiría seleccionar mejor a los pacientes. Diversos estudios han demostrado que la RM de difu- sión-perfusión y la TC perfusión permiten identificar de manera fiable el tejido irreversible- mente dañado, así como el tejido potencialmente recuperable.
La lesión en difusión se ha considerado como el patrón oro para detectar lesión irre- versible. La RM tiene los inconvenientes previamente mencionados (menor disponibilidad, mayor tiempo de ejecución, interferencias con el movimiento o dispositivos como marcapa- sos o implantes). Diversos estudios muestran mayores demoras hasta la aplicación de los tratamientos cuando se usa RM como técnica de diagnóstico de elección en urgencias, por lo que las actuales guías desaconsejan su uso salvo en ictus de territorio posterior.
El principal inconveniente de la TC perfusión es la variabilidad en la metodología utilizada para el procesamiento de las imágenes y la interpretación posterior. Se acepta que la zona de tejido con disminución del volumen sanguíneo cerebral (VSC) corresponde a la lesión irreversible, mientras que el área con alteración de los parámetros de perfusión (FSC, tiem- po de tránsito medio-TTM y tiempo al pico-TTP-) pero VSC normal correspondería al tejido recuperable. Se acepta que es más útil una valoración semicuantitativa en comparación con el hemisferio contralateral, que la determinación de valores absolutos para identificar el core, considerándose este como aquella zona con una reducción de VSC por debajo del 40% con respecto a la región simétrica del hemisferio sano. Existe consenso en considerar la zona con reducción de FSC como aquella con Tmax >6 seg. La diferencia de tamaño entre la zona de hipoperfusión y la de disminución de volumen o mismatch expresada en forma de porcentaje, se ha considerado representativo del área de penumbra e indicador de posibilidad de respuesta a reperfusión.
Hay estudios que demuestran que los pacientes con patrón de penumbra favorable (mis- match >20%) y pequeño tamaño de tamaño de core tendrían una mejor respuesta a la recanalización independientemente del tiempo transcurrido. Sin embargo el primer estudio randomizado dirigido a valorar si realmente la selección de pacientes en función del patrón de penumbra mejoraba los resultados del tratamiento endovascular no permitió confirmar esta hipótesis, lo que cuestionó el significado y la utilidad de esta técnica. Posteriormente algunos trabajos, entre ellos uno de nuestro grupo, han demostrado que la TC perfusión en la práctica cotidiana, identifica adecuadamente lesión irreversible y también tejido en riesgo, pero que hay que cambiar el paradigma de patrón de penumbra favorable, porque es preciso que la cantidad de tejido potencialmente recuperable sea superior al 70% (muy superior a l criterio previo de 20%) para que la reperfusión se traduzca en menor lesión y mejor evolución funcional. Esto ha sido demostrado en alguno de los recientes ensayos randomizados de trombectomía mecánica que utilizan criterios de persistencia de tejido re- cuperable para la selección de pacientes. Estos estudios obtienen mejores resultados que los que no los utilizan con un mayor porcentaje de pacientes en situación de independencia y menor número necesario de pacientes a tratar para obtener un resultado favorable.
Sin embargo la utilidad real de estas técnicas para la selección de pacientes está por determinar porque, el hecho de que los pacientes tengan mayor probabilidad de buena evolución con un patrón de penumbra favorable no quiere decir que los que no lo tengan no se puedan beneficiar de los tratamientos y está por confirmar que la ausencia de mismatch deba ser un criterio de exclusión.
6. Resumen y Conclusiones
La neuroimagen es una herramienta fundamental para el diagnóstico y manejo adecuado del paciente con ictus en urgencias.
Puesto que el tiempo es el principal factor determinante de la respuesta a los tratamien- tos, el protocolo de estudio debe adaptarse para tomar las decisiones terapéuticas y apli- carlas con el menor retraso.
La evidencia disponible sólo exige la realización de TC simple para aplicar trombólisis iv y TC simple + angioTC para tratamiento endovascular, por lo que estas técnicas deben implementarse en todos los centros de ictus. Es recomendable realizar angioTC de entrada inmediatamente tras la TC simple cuando se descarta hemorragia y existe sospecha, por criterios clínicos, de que el paciente tiene una oclusión de gran vaso susceptible de trata- miento endovascular. Hacerlo así ha demostrado reducir la demora a los tratamientos.
Las técnicas como TC perfusión para identificar tejido en riesgo aumentan las probabi- lidades de éxito. Sin embargo no hay evidencia suficiente que sustente este ni ningún otro criterio de imagen, salvo la demostración de un infarto establecido en TC simple, como criterios de exclusión hasta que se definan de forma fiable los indicadores de futilidad de recanalización. Por el contrario la TC perfusión puede usarse para seleccionar pacientes para los tratamientos cuando hay dudas por criterios de tiempo u otros, si se identifica pa- trón de penumbra favorable.
La RM no es superior a TC para el disgnóstico en urgencias y aumenta las demoras has- ta la aplicación de tratamientos por lo que no se recomienda salvo en infartos de territorio posterior y sólo cuando hay dudas para la indicación de tratamientos.
Hoy en día la decisión terapéutica en pacientes con ictus isquémico debe fundamentarse en criterios de tiempo, clínica y oclusión vascular, pero la imagen puede ser de gran ayuda en casos menos claros en los que la consideración de otros marcadores pronósticos pueda ser determinante. Muy posiblemente, a medida que tengamos mayor conocimiento sobre el significado de los marcadores radiológicos la decisión sea individualizada para cada paciente sumando todos aquellos factores que pueden influir en la evolución de cada caso particular.
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