1. Introducción
El Ictus es un déficit focal neurológico de origen vascular que tiene origen hemorrágico
en un 20% de los casos e isquémico en el 80%.
Es una de las patologías más prevalentes en nuestro medio (tercera causa de muerte y primera de invalidez en países desarrollados).
En torno al ictus se ha creado un inmenso esfuerzo sanitario que incluye atención pri- maria, urgencias y centros hospitalarios de referencia. Actualmente sigue en expansión y absorbiendo un creciente número de recursos.
Se puede considerar que cualquier radiólogo competente para realizar guardias en un Hospital Terciario debería estar familiarizado con el Código Ictus y con la realización e inter- pretación de técnicas de neuroimagen avanzadas.
El código ICTUS incluye la rápida identificación de un ACV hiperagudo con transporte inmediato (112) a un Hospital de Referencia dotado con “Unidad de Ictus” y con servicios de radiodiagnóstico que identifican y seleccionan los pacientes candidatos a fibrinolisis.
Otra función de los radiólogos es practicar el tratamiento fibrinolítico intraarterial.
La fibrinolisis consiste en deshacer el coágulo intraarterial bien por medio de terapia endovenosa (Alteplasa) o con terapia intraarterial: agente fibrinolítico (generalmente Uroki- nasa) o embolectomía mecánica.
El tratamiento tiene básicamente un límite de tiempo que en la actualidad está fijado en 4 h 30´para la fibrinolisis endovenosa y en 6 horas para el tratamiento intraarterial.
Hay muchas otras consideraciones médicas y contraindicaciones encaminadas sobre todo a evitar el sangrado iatrogénico, lo que hace que este tratamiento no beneficie a tantos pacientes como sería deseable.
2. Papel del radiodiagnóstico en el código ictus
Tradicionalmente los protocolos para el diagnóstico y tratamiento del “Código Ictus” se han basado en grandes ensayos multicéntricos practicados en los años 90 en EEUU (NINDS) y Europa (ECASS).
Esos estudios se practicaron con TC simple, lo que hace que las Guías de Práctica Clí- nica se limitan al uso de TC simple empezando a incluir muy poco a poco los estudios de neuroimagen avanzados.
2.1. TAC simple de Urgencia:
Descartar sangrado: Es el único requisito radiológico imprescindible antes de empe- zar el tratamiento. Tanto TC craneal como RM craneal tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90% para descartar sangrado.
Delimitar el infarto establecido: Se considera que un infarto extenso en el momento del diagnóstico pronostica riesgo de sangrado y escasa o nula respuesta al tratamiento. Teóricamente se excluyen sangrados mayores a 1/3 del territorio de ACM.
La TC simple tiene una pobre sensibilidad para los signos precoces de infarto de sólo un 20% en las primeras 3 horas.
La RM difusión (RMD) tiene una sensibilidad del 70% en las primeras 3 horas, subiendo a 80% a las 5 horas. Es comparable al PET cerebral (patrón oro) para delimitar la extensión del infarto.
A menudo el único signo presente en un Ictus hiperagudo es el de la “cerebral media hiperdensa” que aparece <30% de las ocasiones.
Un TC simple no basta para cuantificar la verdadera extensión del tejido infartado en las primeras horas de un Ictus.
La aplicación de criterios estandarizados en TC simple como el ASPECTS no mejoran sustancialmente los resultados en cuanto a sensibilidad aunque ayudan a que haya mayor acuerdo entre observadores.
Como varios ensayos clínicos recientes de terapias intraarteriales se han realizado ba- sándose en él, nuestro nuevo protocolo adoptado para la terapia endovascular incluye de nuevo el ASPECTS Del TC basal.
Descartar imitadores del Ictus: 20% de los pacientes que llegan con Código y hasta 16% de los pacientes fibrinolizados, padecían cualquier imitador.
Incluye masas, sangrados de otro origen, malformaciones vasculares… muchos de los imitadores del ictus (parálisis de Todd, hipoglucemia y migrañas no son descartables con TC).
El uso de RM o de TC multimodal multiplica la sensibilidad y especificidad del estudio neuroradiológico de modo que un estudio multimodal negativo (TC o RM) descarta con mu- cha seguridad la posibilidad de que nos encontremos ante un Ictus.
2.2. Angio TC de troncos supraórticos y polígono de Willis:
La Angio TC es imprescindible en un hospital que ofrezca tratamiento intraarterial, actual- mente de elección.
Aporta información sobre el nivel de la oclusión arterial así como información sobre la circulación colateral en el hemisferio afectado.
Tradicionalmente se consideraba que la Angio TC tenía cierta mayor calidad que la Angio RM, actualmente son muy similares.
Muchos estudios recomiendan el uso de las “imágenes fuente” desaconsejando recons- trucciones MIP o Volume Rendering, sin embargo nosotros tenemos muy buenos resultados con reconstrucciones MIP y las utilizamos sistemáticamente.
La exploración debe incluir información sobre la totalidad del trayecto de los troncos su- pra aórticos y del Polígono de Willis.
Las “imágenes fuente” aportan mayor sensibilidad para detectar tejido ya infartado y pueden ser de utilidad, sin embargo no siempre funciona por lo que no resulta un método fiable.
2.3. Estudios de neuroperfusión cerebral:
Pretenden delimitar el “core”, que es el volumen de tejido infartado no recuperable, y la “penumbra” que es el volumen de tejido afectado funcionalmente pero recuperable si se repermeabilizan los vasos ocluidos.
Se basan en estudios dinámicos de perfusión que miden varios parámetros basados en la curva de captación de contraste y sus derivaciones:
Incluyen el TC Perfusión (TCP) y la RM Perfusión (RMP). Los parámetros más aplicados:
- Volumen sanguíneo cerebral (CBV): Expresado en ml/cc de cerebro: <20 ml/cc equi- vale al “Core” infartado. Es el valor más fiable y constante de los obtenidos en estudios de perfusión (tanto TC como RM).
- Flujo sanguíneo cerebral (CBF) ml/cc/min: Se ha usado para identificar la penumbra isquémica aunque según algunos autores puede indicar el Core infartado. Se expresa en ml/cc/minuto.
- Tiempo de Tránsito Medio (MTT) Y Tiempo al Pico (TTP) son unidades de tiempo que miden cuánto se tarda en alcanzar el pico de máxima captación de contraste (TPP) o miden el tiempo que transcurre entre el pico máximo arterial y el pico máximo venoso (MTT).
Ambos orientan hacia territorios hipoperfundidos que representarían las áreas de Pe-
numbra isquémica (aunque su significado permanece controvertido).
En nuestra experiencia aportan gran sensibilidad para identificar los auténticos ACV is- quémicos.
- Concepto de “Mismatch” o “discrepancia”: Volumen de tejido penumbra – Volumen de tejido
Muchos estudios recientes enfocados al tratamiento del Ictus se han basado en la Selec- ción de pacientes siguiendo criterios de “mis match”. (DIAS, DEDAS, DEFUSE, EPITHET, MR-RESCUE…) además recientes meta análisis basados en estos estudios demuestran la utilidad de los criterios de selección por penumbra que probablemente van a verse incluidos en todos los protocolos futuros.
La extensión del tratamiento intraarterial reciente viene avalada por ensayos que se han basado en TC simple y ASPECTS y no consideran la selección por perfusión como suficien- temente avalada.
Nos vemos en la paradoja, en este momento de calcular infarto y penumbra mediante TC perfusión para los neurólogos e informar ASPECTS basado en TC simple para el tratamiento intraarterial.
Los estudios de Perfusión emplean escalas de colores cualitativas para que detectemos visualmente las áreas de tejido alteradas con respecto a las del hemisferio contralateral.
Tras un breve adiestramiento cualquier radiólogo puede interpretarlas con facilidad.
Desgraciadamente cada fabricante utiliza su propia escala de colores en lugar de unifi- carlas y hay considerables diferencias según software utilizado.
Para qué sirve la neuroperfusión: Confirma o descarta con mucha mayor fiabilidad el episodio Ictus.
Ayuda a la toma de decisiones en numerosos casos dudosos que presentan criterios relativos de exclusión o importantes dudas.
El neurólogo obtiene una información mucho más exacta y dinámica acerca de lo que está pasando durante el evento trombótico.
3. Conclusiones
- El Código Ictus sigue en expansión, los radiólogos competentes para las guardias de- ben familiarizarse con sus
- El TC o la RM basales son las únicas pruebas de imagen imprescindibles antes del tratamiento.
- Los actuales tratamientos intraarteriales hacen obligatoria la práctica de estudios de Angio TC o Angio RM.
- El estudio de neuroperfusión está incluyéndose en las actualizaciones de los Protoco- los de Tratamiento en Código
4. Bibliografía
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5. Imágenes
Concepto de Penumbra: Existe un volumen de tejido isquémico afectado funcionalmente y recuperable si se recanalizan las arterias ocluídas.
El Core representa infarto con tejido necrótico irrecuperable y más tendente a sangrar tras la reperfusión.
Curva de captación de contraste: A partir de ella se realizan los cálculos de los estudios de neuroperfusión (Indistintamente TC y RM).
Código Ictus:
La TC basal descarta sangrado sin ninguna otra información.
Angio TC con reconstrucción MIP demuestra oclusión de Arteria Cerebral Media Izquier- da M1.
El estudio de perfusión (Retraso del Tiempo al Pico) presenta un área extensa de penum- bra (en rojo).
Ictus de menos de 3 horas de evolución: Mapa de volumen cerebral (CBV) Extensa área morada que indica Core infartado. Mapa de Tiempo al Pico (TTP) casi no se aprecia área de penumbra, el core aparece negro en este caso.
Control tras tratamiento: Extenso infarto, la fibrinolísis estaba contraindicada por criterios de imagen.
TC Basal sin hallazgos.
RM difusión distingue perfectamente Core infartado.
TC perfusión no llegó a detectar ese pequeño infarto pero el TTP demuestra una extensa área de penumbra isquémica en territorio ACM derecha.
Tabla de puntuación ASPECTS:
Se identifican 10 territorios de ACM. Por cada uno de ellos con signos de infarto: (hi- podensidad, desdiferenciación córtico/medular, borramiento de surcos) se resta un punto. Teóricamente las puntuaciones < ASPECTS 7 no se fibrinolizan.