MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Sospecha de Hemorragia abdominal espontánea.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Entenderemos como hemorragia intraabdominal espontánea a toda hemorragia no traumática sin exteriorización de sangrado.
El síntoma común a todas las situaciones que pueden desencadenar una hemorragia abdominal espontánea es el dolor, independientemente de la causa subyacente. Al dolor localizado en la región de la hemorragia se asocian signos clínicos relacionados con la pérdida hemática que, según la cuantía del sangrado, varían desde escasa o nula repercusión hemodinámica hasta shock hipovolémico. Esta variabilidad clínica hace que la evolución del cuadro pueda ser catastrófica si no se reconoce a tiempo.
Nos interesan de forma especial aquellas situaciones que comprometen o podrían comprometer la estabilidad y pronóstico del paciente que requieren alguna intervención además del tratamiento de soporte.
Por definición el término espontánea está excluyendo cualquier origen traumático pero la mayor parte de las veces podemos encontrar una causa o factores predisponentes para esta patología.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Son todas aquellas situaciones que predisponen a la hemorragia espontánea.
Pueden ser locales o sistémicas.
- Infección (CMV/VEB/malaria, sepsis (bazo)
- Sepsis
- Tumores viscerales
- Alteraciones de la coagulación (fármacos, hemofilia, discrasias sanguineas)
- Tratamiento anticoagulante, Antiagregante (Alteración INR/TTPa)
- Alteración vascular (vasculitis, aneurismas…)
- Nefropatía alteración plaquetaria + heparinización en hemodiálisis
- Hepatopatía (alteración coagulación+HTP+riesgo LOE)
- Estrés
- Enfermedad de depósito (amiloidosis,Gaucher)
FACTORES DE ALARMA
Aquí se incluyen los signos que indican sangrado
-
- Taquicardia >100 lpm
- TA < 115 mmHg
- Síncope
- Requerimientos transfusionales
- Descenso del Hematocrito ≥20%
- Lactato >2 mmol/L
- Signos de hipoperfusión periférica
- Retardo capilar >2 s
- Frialdad acra
- Palidez ALIDEZ
- Sudoración fría
- ≥2 comorbilidades
- Signo de Grey Turner
OTRAS EXPLORACIONES
Hemograma: las cifras de hemoglobina y hematocrito son cruciales para sospechar esta patología, aunque hemos de tener en cuenta que en la fase hiperaguda estas cifras pueden mantenerse en el rango de la normalidad.
Coagulación: un estudio de coagulación nos dará información en ocasiones sobre la etiología del sangrado, en otras sobre la gravedad del caso.
Gasometría: el lactato será un parámetro fundamental para evaluar la perfusión tisular y por tanto evaluar la transcendencia del sangrado.
Ultrasonografía: en mujeres jóvenes la detección de líquido libre en pelvis asociado a la sospecha clínica puede ser diagnóstico, además de una técnica sencilla y barata que puede realizarse a pie de cama.
Angiografía: técnica más especifica que nos permite diagnóstico de la hemorragia (extravasado) y la intervención terapéutica mediante embolización.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
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ALGORITMO PROPUESTO
DISCUSION
La hemorragia intrabdominal espontánea es una situación clínica poco frecuente que puede amenazar la vida del paciente tras conducirlo a situación shock. Dicha patología constituye un reto diagnóstico, ya que se precisa un alto índice de sospecha para indicar las pruebas pertinentes y actuar en consecuencia. A pesar de la escasa bibliografía y series de casos sobre el tema se deduce que el síntoma compartido e indispensable en todos los casos descritos es el dolor abdominal.
El dolor abdominal es un síntoma extremadamente frecuente e inespecífico por lo que hemos de asociarlo a algún factor predisponente para poder acotar la sospecha diagnóstica.
Basándonos en la bibliografía hemos agrupado los factores predisponentes en los siguientes grupos.
- Las alteraciones de la coagulación, tanto farmacológicas (pacientes en tratamiento antiagregante o anticoagulante) así como coagulopatías adquiridas o congénitas son unos de los principales factores de riesgo.
- La existencia de enfermedades que por su fisiopatología faciliten la aparición de organomegalias serán predisponentes para el sangrado espontáneo. Son patologías de naturaleza infecciosa (malaria, infección por virus de Ebstein -Barr…), neoplásicas (lesiones ocupantes de espacio hepáticas, esplénicas, renales, adrenales…) o enfermedades de depósito.
- Patología vascular que condicione fragilidad o predisposición a la rotura como las vasculitis o aneurismas
- Patologías con mecanismos mixtos (nefropatía, hepatopatía, stres, sepsis …
En la patología a la que nos referimos no existen síntomas específicos ya que, aunque en la inmensa mayoría de los casos existe dolor abdominal súbito y de gran intensidad, a éste se han de asociar signos propios de la hipovolemia por el sangrado. Estos síntomas y signos son bien conocidos por todos (hipotensión arterial, relleno capilar enlentecido, palidez y sudoración fría, taquicardia…). Además, en las pruebas analíticas se observarán descenso en el hematocrito y la hemoglobina, aumento del lactato como reflejo de la mal perfusión periférica…etc.
En nuestro algoritmo hemos considerado que para sospechar un sangrado espontaneo abdominal han de concurrir al menos uno de los factores predisponentes referidos y al menos un dato clínico o analítico de hipoperfusión periférica como consecuencia de la pérdida hemática Estos dos factores siempre unidos al síntoma guía que es el dolor abdominal súbito.
Una vez establecida la sospecha de hemorragia espontánea se considerará realizar una prueba de imagen. A pesar de que el TC abdominal es una técnica que nos permite realizar un diagnóstico tanto etiológico como anatómico que nos será muy útil si el paciente es subsidiario de embolización, en nuestro algoritmo proponemos la utilización de la ecografía abdominal en ciertos grupos seleccionados. Dada las características inherentes a la ecografía (técnica barata) y su inocuidad, hace que en mujeres jóvenes nos decantemos por la realización de una ecografía abdominal, de inicio, ya que nos proporciona una valoración rápida y segura capaz de detectar causas frecuentes y graves de hemorragia.
Nos ha surgido una limitación fundamental para la realización de este algoritmo dado que a pesar de la revisión bibliográfica exhaustiva hay muy pocas series de casos y literatura a este respecto.
- DOLOR ABDOMINAL SÚBITO
+
- Factores de Riesgo
- Anticoagulación/anti agregación (Alteración INR/TTPa)
- Alteraciones sanguíneas (hemofilia, alteraciones plaquetarias…)
- Hepatopatía (alteración coagulación+HTP+riesgo LOE)
- Enfermedades de los vasos (vasculitis, aneurismas)
- LOES (hígado, bazo, riñón, suprarrenal)
- IRC (alteración plaquetaria + heparinización en hemodiálisis)
- Infección CMV/VEB/malaria, sepsis (bazo)
- Enfermedades depósito (amiloidosis,Gaucher)
+
- Signos de Sangrado
- Hipotensión/taquicardia
- Signos de hipoperfusión: palidez, retardo en relleno capilar, sudoración fría, frialdad acra
- Anemización
- Grey Turner
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referencias Bibliográficas (2S y 1S)
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- De Martino C, Martino A, Giamattei RM, Viola G, Pisapia A, Fatigati G. [Spontaneous rectus sheath hematoma: a rare condition with uneasy diagnosis and multidisciplinary treatment. Report of 5 cases and review of literature]. Ann Ital Chir. 2011;82:399–404.
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- Ekici Y, Aydogan C, Yagmurdur MC, Kirnap M, Harman A, Moray G, et al. Treatment approaches for spontaneous retroperitoneal bleeding. Int Surg. 2009;94:171–5.
- Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, Soto JA. Spontaneous hemoperitoneum: a bloody mess. Emerg Radiol. 2007;14:65–75.
ANEXO1 – ALGORITMO