MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dolor en el hipocondrio derecho.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El dolor abdominal es el síntoma más frecuente por el que los pacientes se presentan en el servicio de Urgencias. A pesar de que existen múltiples causas de dolor abdominal agudo, la enfermedad por cálculos biliares es la razón principal de admisión hospitalaria de causa gastrointestinal, constituyendo un 3-11% del total de las admisiones hospitalarias (4).
Lo más importante como médico urgenciólogo a la hora de abordar al paciente con dolor en hipocondrio derecho es descartar la colecistitis aguda de todas las demás etiologías, puesto que es la causa urgente tratable más común (4). Además, es el diagnóstico más prevalente que requiere intervención quirúrgica urgente en pacientes ancianos (7).
Es importante distinguir la colelitiasis (presencia de cálculos en la vesícula biliar) de la colecistitis aguda (inflamación de la vesícula biliar, normalmente secundaria a la impactación de un cálculo), así como cuándo la causa de dolor es secundaria a un cólico biliar agudo no complicado de cuando éste presenta complicación (2, 6).
A pesar de ello, no existen parámetros clínicos ni analíticos que hayan demostrado capacidad para establecer o excluir con la suficiente seguridad el diagnóstico de colecistitis aguda. Por ello, las pruebas de imagen persisten como el eje fundamental e indispensable para confirmar dicha patología, tal y como se describe en las guías de Tokio revisadas en 2013 (9).
La ecografía abdominal ha sido y sigue siendo la prueba de imagen inicial recomendada en la valoración de la colecistitis aguda por su rapidez, accesibilidad y bajo coste (1, 3, 4, 8, 9). Sin embargo, no todos los pacientes con dolor en hipocondrio derecho requieren la realización de una ecografía de urgencia (1, 2, 5) y los estudios radiológicos innecesarios contribuyen a aumentar los tiempos de espera y los costes sanitarios.
Es necesaria una adecuada selección de los pacientes para no hacer un uso indiscriminado de la ecografía como screening en la urgencia, equilibrando la proporción de estudios ecográficos negativos con el número de pacientes con patología biliar aguda (1, 2, 5, 10).
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Edad ≥ 36
- Sexo femenino
- Diagnóstico de colelitiasis en estudios previos
FACTORES DE ALARMA
- Pacientes ancianos
- Leucocitosis > 15.000
- Diagnóstico previo de DM
- Inflamación locorregional grave
- Disfunción orgánica
- Inmunodeprimido
OTRAS EXPLORACIONES
Estas exploraciones están dirigidas a aumentar la probabilidad pre-test de la ecografía abdominal, identificando a aquellos pacientes cuya etiología del dolor en hipocondrio derecho es diferente a la hepatobiliar aguda y son potencialmente identificables y tratables sin prueba de imagen adicional.
HISTORIA
Importante conocer si el paciente tiene estudios previos con diagnóstico de colelitiasis, si suele tener cólicos biliares de repetición, si ha observado cambios en la coloración de la piel o esclera (ictericia), si ha tenido fiebre o escalofríos (descartar colangitis) y si ha presentado náuseas o vómitos. Muy importante en pacientes ancianos conocer si tiene historia de DM por la mayor frecuencia de complicaciones.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulso. Presión arterial. Temperatura. Saturación de oxígeno. Frecuencia respiratoria.
LABORATORIO/ GASOMETRÍA ARTERIAL
BT, FA, AST, ALT, GGT y PCR.
ELECTROCARDIOGRAMA
Para descartar otras posibles causas de dolor en hemiabdomen superior (como IAM).
RX TÓRAX
Estudio básico para descartar patología torácica que pueda dar dolor reflejo o confundirse con patología del HCD (por ejemplo, una neumonía basal derecha).
RX ABDOMEN
Según la ACR, la radiografía abdominal tiene un valor limitado para la evaluación del dolor en hipocondrio derecho y no es imprescindible su realización. Como prueba inicial puede identificar colelitiasis, pero no es suficiente para el diagnóstico de colecistitis aguda.
TC ABDOMINAL
No como la prueba inicial de rutina, pero es la mejor prueba de imagen siempre que se sospeche algún tipo de complicación de la colecistitis, si existen dudas con la ecografía o para detectar otra patología no sospechada (4, 6, 8, 9).
COLESCINTIGRAFÍA (HIDA)
La colescintigrafía es la prueba de imagen más sensible y específica, por encima de la ecografía, pero no es la prueba inicial debido a su baja disponibilidad, largo tiempo de estudio, uso de radiaciones ionizantes, falta de evaluación morfológica y anatómica de la vía biliar e incapacidad para visualizar colelitiasis (4, 9).
COLANGIO-RM
Múltiples estudios sugieren que la RM puede ser una alternativa válida y particularmente útil en pacientes con dificultad para realizar el estudio ecográfico. Tiene limitaciones en el ámbito de la urgencia por sus largos tiempos de adquisición, pero posee menor variabilidad inter-observador y mejor visualización del árbol biliar extrahepático (4, 9).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pulso. Presión arterial. Temperatura. Saturación de oxígeno. Frecuencia respiratoria.
LABORATORIO/ GASOMETRÍA ARTERIAL
BT, FA, AST, ALT, GGT y PCR.
ELECTROCARDIOGRAMA
Para descartar otras posibles causas de dolor en hemiabdomen superior (como IAM).
RX TÓRAX
Estudio básico para descartar patología torácica que pueda dar dolor reflejo o confundirse con patología del HCD (por ejemplo, una neumonía basal derecha).
RX ABDOMEN
Según la ACR, la radiografía abdominal tiene un valor limitado para la evaluación del dolor en hipocondrio derecho y no es imprescindible su realización. Como prueba inicial puede identificar colelitiasis, pero no es suficiente para el diagnóstico de colecistitis aguda.
TC ABDOMINAL
No como la prueba inicial de rutina, pero es la mejor prueba de imagen siempre que se sospeche algún tipo de complicación de la colecistitis, si existen dudas con la ecografía o para detectar otra patología no sospechada (4, 6, 8, 9).
COLESCINTIGRAFÍA (HIDA)
La colescintigrafía es la prueba de imagen más sensible y específica, por encima de la ecografía, pero no es la prueba inicial debido a su baja disponibilidad, largo tiempo de estudio, uso de radiaciones ionizantes, falta de evaluación morfológica y anatómica de la vía biliar e incapacidad para visualizar colelitiasis (4, 9).
COLANGIO-RM
Múltiples estudios sugieren que la RM puede ser una alternativa válida y particularmente útil en pacientes con dificultad para realizar el estudio ecográfico. Tiene limitaciones en el ámbito de la urgencia por sus largos tiempos de adquisición, pero posee menor variabilidad inter-observador y mejor visualización del árbol biliar extrahepático (4, 9).
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
No existen reglas de predicción clínica.
ALGORITMO PROPUESTO– ANEXO
DISCURSION DEL ALGORITMO
El algoritmo comienza con la realización de una Rx de tórax. Siempre es necesario realizarla, puesto que existe patología torácica que puede dar dolor reflejo o confundirse con patología del HCD (por ejemplo, una neumonía basal derecha). Si la radiografía de tórax es patológica y cuadra con la clínica, paramos la exploración. Si es normal, avanzamos en el algoritmo y vemos si existe alteración en algún factor analítico que sea estadísticamente significativo. Los puntos de corte que hemos tomado como referencia son los del artículo señalado en la referencia número 2 (2).
No hemos establecido un sistema de puntuación concreto, aunque formaba parte de nuestra idea inicial, debido a que el punto de corte que establecemos sería totalmente arbitrario. Por tanto, hemos decidido dejarlo en indicación de Ecografía si existe sospecha clínica con al menos un criterio clínico y uno analítico alterado.
No se dispone de la FA de urgencias en nuestro hospital, pero en la literatura hay evidencia científica de su significación estadística al respecto (2).
Los factores de alarma hacen necesario valorar la realización del TC abdominal por el riesgo de complicaciones y el estado del paciente, aunque siempre que el paciente esté lo suficientemente estable primero sería mejor empezar por la Ecografía y luego plantear TC si no lo tenemos suficientemente claro con la exploración ecográfica.
Los FR o moduladores apoyan nuestra sospecha clínica y pueden ser interesantes para estudios epidemiológicos, pero no nos parecen lo suficientemente robustos como para introducirlos como factores clínicos o para que puedan formar parte del eje principal del sistema de petición.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Jain A, Mehta N, Secko M, Schechter J, Papanagnou D, Pandya S, et al. History, Physical Examination, Laboratory Testing, and Emergency Department Ultrasonography for the Diagnosis of Acute Cholecystitis. Acad Emerg Med. 2017 Mar;24(3):281–97.
- Mills LD, Mills T, Foster B. Association of clinical and laboratory variables with ultrasound findings in right upper quadrant abdominal pain. South Med J [Internet]. 2005 Feb;98(2):155–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15759944.
- Navarro Fernandez JA, Tarraga Lopez PJ, Rodriguez Montes JA, Lopez Cara MA. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig. 2009 Sep;101(9):610–8.
- Revzin M V, Scoutt LM, Garner JG, Moore CL. Right Upper Quadrant Pain: Ultrasound First! J Ultrasound Med. 2017 Oct;36(10):1975–85.
- Vairo G, Salustri A, Trambaiolo P, Pagnanelli A, Marini Grassetti M. [Emergency department ultrasonography: impact on patient management and cost effectiveness]. Minerva Med [Internet]. 2003 Oct;94(5):347–52. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14973429.
- Woo MY, Taylor M, Loubani O, Bowra J, Atkinson P. My patient has got abdominal pain: identifying biliary problems. Ultrasound. 2014 Nov;22(4):223–8.
- Parker LJ, Vukov LF, Wollan PC. Emergency department evaluation of geriatric patients with acute cholecystitis. Acad Emerg Med. 1997 Jan;4(1):51–5.
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- Ginsburg D, Paroder V, Flusberg M, Rozenblit AM, Chernyak V. Diagnosis of acute cholecystitis: why do patients get multiple studies? Emerg Radiol. 2016 Feb;23(1):49–55.
- Nagurney JT, Brown DFM, Chang Y, Sane S, Wang AC, Weiner JB. Use of diagnostic testing in the emergency department for patients presenting with non-traumatic abdominal pain. J Emerg Med. 2003 Nov;25(4):363–71.
ANEXO1 – ALGORITMO