MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Dolor torácico en paciente que acude a urgencias con posibilidad de Cardiopatía isquémica (CI) o tromboembolia de pulmón (TEP) o síndrome aórtico agudo (SAA) en los que recomendamos exploración de los tres territorios vasculares.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
El dolor torácico de los pacientes que acuden a urgencias por cualquiera de los síndromes vasculares (CI, TEP o SAA) puede ser difícil de diferenciar.
Las manifestaciones recogidas en los protocolos individuales son:
Las características del dolor torácico que nos hacen pensar en CI:
- Dolor torácico de carácter opresivo que se irradia a brazos, cuello o espalda
- con/sin síntomas vegetativos,
- precipitado por ejercicio o estrés y
- que cede en pocos minutos con el reposo o administración de nitratos.
Las características clínicas que nos hacen pensar en SAA:
- Dolor torácico, de espalda o abdominal agudo, severo, muy intenso, transfixiante, desgarrador, lacerante, quemante, punzante.
- y/o síntomas de déficit de perfusión manifiestos por déficit de pulso y/o déficit focal neurológico.
- y/o síncope (hipotensión o shock).
- y/o Insuficiencia Aórtica de novo en auscultación y dolor.
Las características clínicas de los pacientes con TEP son:
- Dolor torácico no necesariamente pleurítico (66%)
- Disnea no completamente explicada por la situación clínica (73%); en ocasiones tras ejercicio o como ortopnea, con aparición súbita (PIOPED II)
- Tos (37%)
- Hemoptisis (13%)
- Dolor pleurítico, disnea o taquipnea (97%)
- Signos de TVP, disnea o taquipnea (90%)
- Anomalías en Rx tórax (84%)
- ECG sin anomalías específicas (50%)
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- CI: ver protocolo específico.
- SAA: ver protocolo específico.
- TEP: ver protocolo específico.
FACTORES DE ALARMA
- CI: la aparición de factores de alarma (hipotensión…) descarta estudio por TC.
- SAA: No existen otros factores de mayor alarma que la sospecha de SAA, más que el estado del paciente en sí, es decir sus constantes vitales.
- TEP:
- Hipotensión,
- Hipoxemia,
- Síncope,
- Taquipnea severa,
- Disminución del nivel de conciencia.
OTRAS EXPLORACIONES
1.-ECG: todo paciente con dolor torácico no traumático en urgencias debe tener un ECG en menos de 10 minutos. (ACC/AHA Clase I nivel 2)
– HVI, IAM, desviaciones ST-T, isquemia, infarto sin elevación de ST.
– 25% de SAA tienen ECG de pacientes con SCA.
2.-RX tórax: permite el diagnóstico de algunas causas de dolor torácico diferentes a las que estudiamos en el triple descarte.
Se recomienda RX en todos los pacientes con riesgo bajo o intermedio (ACC/AHA Clase I nivel C) de SAA (ver algoritmo específico).
3.- ANALITICA:
– Troponina: su elevación identifica un síndrome coronario agudo y descarta el estudio por TC de las arterias coronarias.
– Dímero-d
- en TEP: Escala de WELLS<5 + Dímero-D normal (<500ng/mL) Sensibilidad 94,5%, Especificidad 51%, VPN 98,5% y VPP 21,2%
- En SAA < 500ng/mL excluye disección aórtica Sensibilidad 97%, Especificidad 56%, +LR 2,43 –LR 0,06, VPN 96% en bajo riesgo, 18% FN en otro estudio.
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
1.-Escala de Diamond Forrest que establece la probabilidad pretest de CI en pacientes con dolor torácico estable.
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81
JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Jul;8(7):817-25.
ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO variable
- Factores de riesgo para SAA (cualquiera de los siguientes):
Síndrome de Marfan
Enfermedades del tejido conectivo
Historia familiar de enfermedad Aórtica
Enfermedad valvular
Manipulación Aórtica reciente
Aneurisma de Aórtica torácica
- Dolor de alto riesgo para SAA (cualquiera de los siguientes):
Dolor torácico, de espalda o abdominal
De intensidad severa y de presentación aguda
De calidad transfixiante, desgarrador, quemante, lacerante, punzante
- Exploración de alto riesgo para SAA (cualquiera de los siguientes):
Evidencia de baja perfusión por:
Déficit de pulso o diferente T. arterial (20mmHg)
Déficit focal neurológico con dolor, IAo en auscultación de novo y dolor con
Hipotensión o shock
DISCURSION DEL ALGORITMO
Los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico pueden tener entre sus causas más relevantes enfermedades vasculares como CI, TEP o SAA. Los síntomas que el paciente presenta no tienen suficiente especificidad en muchos casos para decidirnos por la realización de un algoritmo diagnóstico. Por ello se hace necesario plantear en que pacientes va a ser necesario el estudio de los tres territorios vasculares: arterias coronarias, pulmonares y aorta.
Nuestra propuesta es que en los pacientes con baja-intermedia probabilidad de CI según la escala de PPT de Diamond-Forrest (15-65%) debemos determinar la PPT de TEP o de SAA antes de la solicitud del TC de coronarias. En el caso de que el paciente tenga intermedia probabilidad para TEP o para SAA con D-dimero elevado (>500), recomendamos realizar estudio de los tres territorios (triple descarte o triple rule out).
LIMITACIONES
Partimos de la combinación de protocolos diferenciados de TC (coronarias, arterias pulmonares o aorta) que combinamos en una sola prueba. No existe experiencia en la utilización de este protocolo de actuación combinado vs la utilización de protocolos por separado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUIAS:
- Montalescot G; Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, et al. Guía de práctica clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologia sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):135.e1-e81
Otras referencias Bibliográficas:
2.- Burris AC, Boura JA, Raff GL, Chinnaiyan KM. Triple Rule Out Versus Coronary CT Angiography in Patients With Acute Chest Pain Results From the ACIC Consortium. JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Jul;8(7):817-25.
3.- Nazerian P, Mueller C, Soeiro AM, Leidel BA, Salvadeo SAT, Giachino F er al.; ADD Risk Score Plus D-dimer for Aortic Syndromes Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus DDimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. Oct 2017. https://www.researchgate.net/publication/320396071.
4.- Asha SE, Miers JW. Systematic Review and Meta-analisys of D-dimer as a Rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection. Asha S.E., et al. Ann Emerg Med. 2015.
5.- Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, Carr JJ, Gerber TC, Hecht HS, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;2663-2699.
6.- Ayaram D, Bellolio F, Hassan Murad M, Laack TA, Sadosty AT, Erwin PJ, et al. Triple Rule-out Computed Tomographic Angiography for Chest Pain: A Diagnostic
Systematic Review and Meta-Analysis. Academic Emergency Medicine 2013; 20:861–871.
7.- Kevin M. Takakuwa KM, Halpern EJ. Evaluation of a “Triple Rule-Out” Coronary CT Angiography Protocol: Use of 64-Section CT in Low-to-Moderate Risk Emergency Department Patients Suspected of Having Acute Coronary Syndrome. Radiology: Volume 248: Number 2—August 2008.
ANEXO – ALGORITMO INFORMÁTICO