MOTIVO DE CONSULTA
Vértigo, mareo.
CARACTERÍSTICAS DE PRESENTACIÓN – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Se denomina síndrome vertiginoso o simplemente vértigo al cuadro clínico consistente en la aparición de una sensación ilusoria de movimiento, generalmente en forma rotatoria, aunque puede ser lineal o traslacional.
Puede estar acompañado o no de cortejo vegetativo, consistente en sudoración, palidez cutánea, náuseas, síntomas auditivos (acúfenos o pérdida de audición), inestabilidad, lateralización de la marcha, focalidad neurológica o nistagmo.
En ocasiones, los pacientes lo describen con el término “mareo” ya que en el lenguaje coloquial vértigo se utiliza como sinónimo de “miedo a las alturas” en lugar de acrofobia.
FACTORES MODULADORES
- Edad > 60 años.
- FRCV: HTA, DM.
- AP de ictus.
- Patología oncológica.
- TCE reciente.
- Fibrilación auricular.
- Coagulopatía / anticoagulación.
SIGNOS DE ALARMA
- Focalidad neurológica (diplopía, disartria, ataxia, disfagia, déficit motor/ sensitivo).
- Cefalea o cervicalgia (de nueva instauración).
- Vómitos (no asociados a cortejo vegetativo).
- Inestabilidad (marcha o estática).
OTRAS EXPLORACIONES
Dado que es probable que el paciente nos refiera como síntoma principal “mareo”, estarían orientadas a descartar patología con sintomatología compatible:
– Electrocardiograma, con el fin de descartar taqui o bradiarritmias o síndromes coronarios agudos.
– Gasometría, ya sea arterial o venosa, para descartar variaciones en el pH, pO2, pCO2 o Bicarbonato en el contexto de alteraciones ventilatorias o tóxico-metabólicas.
– Bioquímica básica con función renal, glucosa, urea e iones (Na, K).
– Etanol y tóxicos en orina si hay sospecha de intoxicación.
– Hemograma con el fin de descartar, fundamentalmente, anemia sintomática, pero también presencia o no de leucocitosis o alteraciones plaquetarias.
– Coagulación, sobre todo en pacientes en tratamiento con ACO.
– Radiografía de Tórax para visualizar campos pulmonares, mediastino, grandes vasos y silueta cardiaca.
– Radiografía de Columna Cervical, en el caso de sospecha de afectación vertebral (cervicoartrosis, listesis, traumatismos, etc.)
– Ecocardiograma transtorácico en el caso de presentar mareo compatible con bajo gasto cardiaco, tipo Insuficiencia cardiaca o taponamiento cardíaco.
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
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ALGORITMO PROPUESTO
DISCURSION DEL ALGORITMO
El objetivo principal es crear una guía de práctica clínica que ayude a la toma de decisiones frente a un paciente con vértigo, especialmente en lo referente al uso de radiaciones ionizantes, estableciendo las indicaciones del uso de TC en el diagnóstico de esta patología.
Dada la baja sensibilidad descrita para la detección de patología intracraneal en estos cuadros, proponemos un algoritmo diagnóstico que ayude a decidir cuándo es útil realizar un TC y cuándo no es rentable, para poder evitar pruebas disminuyendo así el número de TC innecesarios en el ámbito de urgencias.
Al no existir reglas de práctica clínica establecidas, nos hemos basado en la evidencia disponible en la literatura y en la amplia experiencia en el tratamiento de estos pacientes en nuestro centro.
Ante un paciente con síntomas compatibles con síndrome vertiginoso, a la hora de establecer el origen periférico o central del mismo, es fundamental una anamnesis dirigida y, sobre todo, una exploración clínica organizada y orientada ya que ésta, realizada correctamente, se ha descrito como la mejor herramienta para discriminar la causa y en muchas ocasiones, nos va a permitir prescindir de la mayoría de pruebas complementarias.
Una vez que la exploración y la anamnesis nos orientan a un origen periférico del vértigo, parece adecuado iniciar tratamiento sintomático y valorar la evolución clínica. También parece razonable una confirmación de vértigo periférico por parte de ORL. En estos pacientes, sólo en caso de que presenten una evolución insatisfactoria o en caso de que el ORL no confirme la sospecha inicial haciéndonos pensar en un origen central, debería considerarse la realización de TC craneal.
Ante pacientes con exploración no concluyente, se deberían evaluar factores de riesgo asociados a presentación del vértigo de origen central, considerando, ante la presencia de alguno de estos, la realización de TC craneal. En ausencia de factores de riesgo, se podría realizar un manejo similar al de la situación de vértigo periférico.
Si la valoración inicial sugiere origen central, creemos que estaría indicada realización de prueba de imagen.
Ante la presencia de los datos de alarma descritos, consideramos apropiada la realización de TC craneal de Urgencias, dada la no disponibilidad en Urgencias de RM. En ausencia de datos de alarma y en centros en los que se disponga de la misma de forma preferente, podría considerarse realización de RM en 48 horas dada la mayor sensibilidad de dicha prueba, evitándose así el uso de radiación ionizante.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries (5S)
Up To Date:
- William T Branch, Jr, Jason JS Barton. Approach to the patient with dizziness.[Internet]. Uptodate. Waltham, Uptodate; 2015 [Consultado en marzo 2018]. Disponible en : http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness.
- Joseph M Furman, Jason JS Barton. Evaluation of the patient with vertigo [Internet]. Uptodate. Waltham, Uptodate; 2016 [Consultado en mazo 2018]. Disponible en : http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo.
- Jason JS Barton . Benign paroxysmal positional vertigo.[Internet]. Uptodate. Waltham, Uptodate; 2016 [Consultado en marzo 2018]. Disponible en : http://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo
- Louis R Caplan. Posterior circulation cerebrovascular syndromes [Internet]. Uptodate. Waltham , Uptodate; 2017 [Consultado en marzo 2018]. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes?search=posterior+cerebral+circulation
GUÍAS:
- ACR Appropriateness Criteria® hearing loss and/or vertigo. (1996 (revised 2013)): https://www.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria
- Diagnostic Imaging Pathways – Vértigo: http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/neurological/vertigo
OTROS:
- Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008; 15:744-750.
- Newman‐Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, Pelletier AJ, Butchy GT, Edlow JA. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83:765-75.
- Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern MB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke 2006; 37:2484-87.
- Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40:3504-10.
- Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani JS et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013; 20:986-96.
- Vanni S, Pecci R, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the emergency department. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014; 34:419-26.
- Chase M, Goldstein JN, Selim MH, Pallin DJ, Camacho MA, O’Connor JL, et al. A prospective pilot study of predictors of acute stroke in emergency department patients with dizziness. Mayo Clin Proc 2014; 89:173-80.
- Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Wong C, Poisson SN, et al. Rate and predictors of serious neurologic causes of dizziness in the emergency department. Mayo Clin Proc 2012; 87:1080-8.
- Cheung CS, Mak PS, Manley KV, Lam JM, Tsang AY, Chan HM, et al. Predictors of important neurological causes of dizziness among patients presenting to the emergency department Emerg Med J. 2010;27(7):517-521.
- Tung C, Lindgren A, Siemund R, van Westen D. Emergency room decision-making for urgent cranial computed tomography: selection criteria for subsets of non-trauma patients. Acta Radiol 2014;55:847-54.
- Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol 2013; 20:45-49
- Mitsunaga MM, Yoon HC. Head CT scans in the Emergency Department for Syncope and Dizziness. AJR 2015; 204:24–28
- Navi BB, Kamel H, Shah MP, Grossman AW, Poisson SN, Josephson SA, et al. The Use of Neuroimaging Studies and Neurological Consultation to Evaluate Dizzy Patients in the Emergency Department. The Neurohospitalist 2013; 3(1): 7-14
ANEXO – ALGORITMO INFORMÁTICO