MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Demencia / deterioro cognitivo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
La demencia no forma parte del envejecimiento normal. Consta de defectos en funciones cognitivas (mnésicas, función ejecutiva, lenguaje, atención, habilidades visuoespaciales) con preservación de las habilidades funcionales. Alcanza el 11% de 75 a 85 años y el 35% por encima de los 85 años. [1] Consta de:
- El deterioro de la memoria (incapacidad para adquirir nueva información y recordar lo previamente aprendido)
- Deterioro cognitivo manifestado por al menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia o perturbación en el funcionamiento ejecutivo (dificultades en la planificación, organización, secuenciación, abstracción).
- El nivel de conciencia no está afectado por defecto, aunque sí existe un elevado riesgo de delírium.
Se utilizan muchas medidas diferentes en la evaluación del funcionamiento físico, cognitivo y psicológico de los ancianos. [2] La elección de la medida depende del grupo de personas a las que se aplica (anciano de forma independiente, con asistencia domiciliaria o en una institución) y sobre las variables que la medida debe cuantificar.
Las escalas de medición, que deberían ser recogidas en la historia clínica, pueden utilizarse para [1,3]:
- evaluar la necesidad de un control institucional;
- buscar déficits funcionales (por ejemplo, funcionamiento físico [índice de Barthel], funcionamiento cognitivo [MMSE o Mini-mental state examination], depresión [GDS o Geriatric depression screening]); o
- seguir longitudinalmente el funcionamiento físico de los ancianos en centros de atención a largo plazo y comparar los diferentes lugares de atención en la investigación epidemiológica.
La obtención de imágenes es controvertida. [4] No se considera necesaria si el diagnóstico de demencia es clínicamente claro. Cuando aparecen características atípicas (inicio precoz, focalidad neurológica, etc.), según varias reglas de predicción, aumenta la sensibilidad, pero sigue siendo baja. La RM es el estudio de primera línea para pacientes con deterioro cognitivo. No obstante, la mayoría de las causas tratables como hematomas subdurales, hidrocefalia normotensiva y tumores, puede demostrarse con TC. Por esto, y por su mayor disponibilidad, sería la prueba idónea en urgencias.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo varían en función de las distintas causas reconocidas, agrupadas en transitorias, secuelas de enfermedades crónicas, tratables y progresivas (que son las más frecuentes, incluyendo enfermedad de Alzheimer, enfermedad de cuerpos de Lewy, demencia frontotemporal, demencia vascular, y demencia en la enfermedad en Parkinson). [3,4]
- Menor de 60 años.
- Focalidad.
- Corta duración.
FACTORES DE ALARMA
Demencia no diagnosticada: [5-7]
1. Menos de 60 años.
2. Deterioro inexplicable de la cognición de rápida instauración (1-2 meses) o corta duración (< 2 años; aunque otros autores consideran 1 año).
3. Trauma cefálico reciente y significativo.
4. Síntomas neurológicos inexplicables (nueva focalidad, cefalea nueva y grave, crisis…).
5. Antecedente de cáncer.
6. Trastornos de la coagulación o uso de anticoagulantes.
7. Incontinencia urinaria y trastornos de la marcha en el curso de la demencia.
8. Presentación o síntomas cognitivos atípicos o inusuales (ej.: afasia progresiva).
Demencia diagnosticada: [5-7]
1. Aumento de la presión intracraneal (ej.: papiledema).
2. Nuevos signos de focalidad neurológica (ej.: sugestivo de ictus).
3. Trastorno epiléptico de nueva aparición.
4. Trauma cefálico reciente, particularmente en pacientes anticoagulados o con cambio desde su examen neurológico basal.
5. Alteraciones repentinas e inesperadas del estado mental sin una causa identificable.
OTRAS EXPLORACIONES
Estas exploraciones están dirigidas a diagnosticar causas tratables u orgánicas de demencia, así como a aumentar la probabilidad de hallazgos positivos en la TC craneal.
– EXPLORACIÓN FISICA
Exploración física completa. Escalas neurológicas habituales: índice de Barthel, Mini-mental state examination (MMSE), Geriatric depression screening (GDS), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Clinical dementia rating (CDS), etc. [8,9]
– LABORATORIO
Son de interés la vitamina B12, el hemograma completo y la función tiroidea.
No hay claras evidencias a favor ni en contra de obtener datos sobre electrolitos, glucosa ni función renal y hepática. La sospecha clínica alta de neurosífilis puede justificar análisis. [2]
REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA
No hay reglas de predicción clínica validadas.
ALGORITMO PROPUESTO
DISCURSION DEL ALGORITMO
Nuestro algoritmo parte de la necesidad de determinar el estado del nivel de consciencia (apariencia de estar despierto como se muestra por los músculos faciales, la apertura de los ojos, la fijación de la mirada y la postura corporal).
Si este estado del nivel de consciencia está afectado, debería ser el foco del estudio; si no, debería indagarse en la historia clínica y la anamnesis (indirecta [a familiares o cuidadores] si es necesario) el diagnóstico previo de demencia.
En caso de alteración del nivel de consciencia hay un algoritmo específico para el manejo del paciente.
En caso de no estar alterado, se valora la existencia de demencia previa diagnosticada o no conocida. En cada uno de estos se valorarán los diferentes factores de riesgo de los que se han hablado en el apartado anterior.
En función de los hallazgos clínicos o epidemiológicos estudiados en la bibliografía, la presencia de al menos uno de ellos justificaría la realización de una prueba de imagen, aunque la bibliografía no demuestra que su indicación sea urgente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Erkinjuntti T, Hallikainen M. Memory complaints, mild cognitive impairment and dementia [internet]. Helsinki (Finlandia): Evidence-Based Medicine Guidelines – Duodecim Medical Publications Ltd [actualizado el 28 de abril de 2014; citado el 29 de marzo de 2017]. Disponible en: https://www.ebm-guidelines.com/dtk/ebmg/avaa?p_artikkeli=ebm00752.
2. Relkin N. Evaluation of cognitive impairment and dementia [internet]. DeKosky ST, Wilterdink JL (editores). Waltham (MA): UpToDate Inc. 1992-; [actualizado el 19 de junio de 2017; citado el 27 de febrero de 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-and-dementia.
3. DynaMed Plus. Mild cognitive impairment (MCI) [internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -; [actualizado el 18 febrero de 2017; citado el 26 de marzo de 2017]. Disponible en: http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=113612.
4. Larson EB. Neuroimaging studies in the evaluation of dementia [internet]. DeKosky ST, Schmader KE, Wilterdink JL (editores). Waltham (MA): UpToDate Inc. 1992-; [actualizado el 27 de marzo de 2018; citado el 12 de abril de 2018]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-studies-in-the-evaluation-of-dementia.
5. Gauthier S, Patterson C, Chertkow H, Gordon M, Herrmann N, Rockwood K et al. 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia. Can J Neurol Sci. 2012; 39(Supplement 5):S1-S8.
6. Wang X, You JJ. Head CT for nontrauma patients in the Emergency Department: clinical predictors of abnormal findings. Radiology. 2013;266(3):783-90. doi: 10.1148/radiol.12120732.
7. Bent C, Lee PS, Shen PY, Bang H, Bobinski M. Clinical scoring system may improve yield of head CT of non-trauma emergency department patients. Emerg Radiol. 2015;22(5):511-6. doi: 10.1007/s10140-015-1305-x.
8. Finne-Soveri H. Assessment of physical and cognitive functioning [internet]. Helsinki (Finlandia): Evidence-Based Medicine Guidelines – Duodecim Medical Publications Ltd [actualizado el 15 de junio de 2009; citado el 29 de marzo de 2017]. Disponible en: https://www.ebm-guidelines.com/dtk/ebmg/avaa?p_artikkeli=ebm00470.
9. Erkinjuntti T, Rosenvall A. Clinical assessment of memory impairment [internet]. Helsinki (Finlandia): Evidence-Based Medicine Guidelines – Duodecim Medical Publications Ltd [actualizado el 28 de abril de 2014; citado el 29 de marzo de 2017]. Disponible en: https://www.ebm-guidelines.com/dtk/ebmg/avaa?p_artikkeli=ebm00753.
ANEXO – ALGORITMO INFORMÁTICO