MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Alteración del nivel de conciencia.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
La alteración del nivel de conciencia (ANC) es un término indiferenciado que engloba una serie de afecciones mentales entre las que se incluyen los cambios de comportamiento y variaciones del nivel de conciencia (3). Se calcula una incidencia de entre el 4-10% en los servicios de urgencia (3) y constituye un desafío diagnóstico al tratarse de un síntoma complejo con diversas etiologías (1,3).
Según la definición del DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):
- Alteración en la atención (capacidad reducida para dirigir, focalizar, sostener y cambiar la atención) y reducida orientación en el entorno.
- Instauración breve (por norma, horas o días; que representa un cambio respecto al estado basal), y tendente a fluctuar en gravedad durante el día.
- Alteración adicional de la cognición (déficits de memoria, orientación, lenguaje, habilidad visuoespacial o percepción).
- A y C no son explicables por un desorden neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución, y no ocurren en el contexto de un nivel gravemente reducido de la excitación como el coma.
- Hay evidencia por la historia, la exploración o hallazgos de laboratorio de que es consecuencia fisiológica directa de otra patología médica, intoxicación o retirada de una sustancia (droga o medicamento).
El objetivo del urgenciólogo es identificar aquellos pacientes con ANC y afectación neurológica aguda, en forma de infarto, hemorragia, LOE, hidrocefalia o infección, que se beneficiarán de una actuación terapéutica temprana, diferenciándolos de aquellos en los que la ANC es secundaria a otras causas (1,5).
La tomografía computarizada sin contraste (TC) ha sido clásicamente recomendada como la prueba de imagen inicial en la valoración de la ANC (1,3) por su rapidez y accesibilidad (3,5). Sin embargo, no todos los pacientes con ANC requieren la realización de una TC (1,3) y los estudios radiológicos innecesarios contribuyen a aumentar los costes, la ansiedad y exposición a radiaciones del paciente (4).
Es necesario una adecuada selección de los pacientes para no hacer un uso indiscriminado de la TC (3) equilibrando la proporción de estudios de TC negativos con el número de pacientes con patología intracraneal relevante no diagnosticados (3).
Por tanto, deber realizarse pruebas preliminares (descartar patología metabólica, tóxica o infecciosa), y sólo si éstas son negativas o existen factores de alarma se deben considerar otros diagnósticos que incluyan Imágenes neurológicas (CT y / o MRI) (8).
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Edad ≥ 73 años (1, 5)
- Accidente cerebrovascular (ACV) previo (1)
- Epilepsia previa (1)
- Exposición a drogas (1)-polimedicación
FACTORES DE ALARMA
- Ausencia de respuesta drowsiness (1)
- Taquicardia (>120 lat/ min) (1)
- Bradicardia (<60 lat/ min) (1)
- Hiponatremia (<125 mmol/ litro) + signo neurológico focal (2)
- Hiponatremia (<125 mmol/ litro) + convulsiones (2)
- Hiponatremia (<125 mmol/ litro) + alteración de conciencia (2)
- Hiponatremia (<125 mmol/ litro) + edad (2)
- Puntuación Escala de Coma de Glasgow <15 (3)
- Debilidad focal (3)
- Tensión arterial diastólica (TAD) >80 (3)
- Antiagregantes (3)
- Cefalea (3)
- Pupilas dilatadas (uni o bilateral) (3)
- Respuesta plantar positiva (3)
- Anticoagulantes (3)
- Comienzo brusco (5)
- Síntomas no definitivos pero relacionados con un ACV (5).
Se incluyen como FACTORES PREDISPONENTES (6)
- Edad avanzada* (> 65 años).
- Demencia o deterioro cognitivo*.
- Cirugía previa, especialmente de fractura de cadera actual*.
- Enfermedad médica coexistente*.
- Pérdida de agudeza visual o auditiva.
- Deterioro funcional o inmovilidad.
- Antecedentes de delírium.
- Disminución de la ingesta oral (por ejemplo, deshidratación).
- Polimedicación.
Y como FACTORES PRECIPITANTES se recogen:
- Fármacos: sedantes, narcóticos, anticolinérgicos, uso múltiple de drogas y alcohol, así como sobredosis de antidepresivos tricíclicos, estimulantes, opiáceos, corticoides, analgésicos, etc.
- Lesión neurológica primaria: apoplejía, hemorragia intracraneal, meningitis.
- Enfermedad aguda: infección, cardiopatía, hipoxia, shock, deshidratación, fiebre, estreñimiento, complicaciones iatrogénicas.
- Anomalías metabólicas.
- Cirugía: duración de la circulación extracorpórea.
- Factores ambientales: restricciones físicas, catéteres o monitorización invasiva, ingreso en UCI.
- Privación prolongada del sueño.
OTRAS EXPLORACIONES
Estas exploraciones están dirigidas a aumentar la probabilidad pre-test de la TC cerebral identificando a aquellos pacientes cuya etiología del ANC es diferente a la neurológica y son potencialmente identificables y tratables sin prueba de neuroimagen. Estas etiologías son infecciosa, metabólica, toxicológica, cardiaca, órgano-específica, psiquiátrica o traumática (3).
–HISTORIA.
Detallando la ingesta de medicamentos, especialmente sedantes (opiáceos, benzodiacepinas, anticolinérgicos) y antiagregantes/ anticoagulantes. Adicciones a drogas y/ o alcohol. Antecedente traumático. Episodios previos de ANC. Comienzo de los síntomas (agudo, subagudo, crónico).
–EXPLORACIÓN FÍSICA.
Pulso. Presión arterial. Temperatura. Saturación de oxígeno. Frecuencia respiratoria.
–EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA. Escala CAM-S (9)
–LABORATORIO/ GASOMETRÍA ARTERIAL.
Con especial atención al calcio iónico, lactato, natremia y glucemia.
–ELECTROCARDIOGRAMA
–RX TÓRAX.
La Asociación Americana de Radiología (ACR) no cita la RX de tórax como necesaria en la evaluación de estos enfermos (4). Su valor predictivo positivo aumentaría en pacientes con síntomas y signos sugestivos de afectación torácica, con alteración de los datos de laboratorio (leucocitosis) o historia sugestiva (4).
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
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ALGORITMO PROPUESTO
DISCUSION DEL ALGORITMO
Nuestro algoritmo parte de dos premisas fundamentales:
1) Si hay dificultad para distinguir entre los diagnósticos de delirio, demencia o delirio superpuestos a la demencia, primero trate el delirio (6).
2) Si no se identifica etiología a partir de pruebas preliminares que descarten causa metabólica, tóxica o infecciosa se deben considerar otros diagnósticos que incluyan imágenes neurológicas (en nuestro algoritmo la pertinente es la TC).(8)
Una prueba de neuroimagen es por tanto necesaria si no hay una causa obvia de delirio en la primera evaluación, y puede no ser necesaria si un paciente con delirio agudo cumple con las siguientes condiciones: la evaluación clínica inicial revela una enfermedad o problema médico tratable obvio, no hay evidencia de trauma, no hay nuevos signos neurológicos focales presentes, y el paciente es excitable y capaz de seguir comandos simples (7).
La neuroimagen debe reconsiderarse si el paciente no mejora como se espera […] a pesar del tratamiento adecuado del problema médico subyacente. Además, se deben considerar las imágenes si el examen neurológico se confunde por la disminución de la capacidad de respuesta o cooperación del paciente (7).
El rendimiento más bajo de CT (2%) fue en pacientes con demencia premórbida y sin signos neurológicos focales.
Sin embargo, si la ausencia de signos focales se combina con indicadores positivos de una etiología alternativa de AC como fiebre, deshidratación o demencia, la probabilidad de encontrar una lesión focal relevante en las imágenes cerebrales es extremadamente baja (10).
Es relevante también matizar que no está indicado realizar rutinariamente una tomografía computarizada (TC) craneal en pacientes hospitalizados con delirio en ausencia de factores de riesgo, tales como traumatismo craneoencefálico reciente o caída, nuevos hallazgos neurológicos focales y disminución repentina o inexplicada del nivel de conciencia disminuido), las TC cerebrales rutinarias tienen un bajo rendimiento diagnóstico. Las guías sugieren un enfoque paso a paso para el tratamiento de la AC en pacientes hospitalizados y consideran la realización de TC craneal solo en pacientes con factores de riesgo seleccionados (11).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Leong L.B , Jian KH, Vasu A, Seow E. Identifying risk factors for an abnormal computed tomographic scan of the head among patients with altered mental status in the Emergency Department. Eur J Emerg Med. 2013; 20(2):86-90.
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- Thacker, P.J, Sethi, M, Sternlieb, J, Schneider, D, Naglak, M. Rapid Response: To Scan or Not to Scan? The Utility of Noncontrast CT Head for Altered Mental Status. J Patient Saf. 2018.
- NICE guidelines. Delirium: prevention, diagnosis and management [internet]. Manchester (RU): NICE Guidelines; [actualizado el 28 de julio de 2010; citado el 26 de marzo de 2017]. Disponible en: nice.org.uk/guidance/cg103. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103.
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- Best Practice guidelines. Pisani M. Assessment of delirium [internet]. Londres (RU): BMJ Best Practice; [actualizado el 21 de diciembre de 2016; citado el 4 de mayo de 2017]. Disponible en: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/241.
- Inouye, S. K., Kosar, C. M., Tommet, D., Schmitt, E. M., Puelle, M. R., Saczynski, J. S., … Jones, R. N. (2014). The CAM-S: Development and Validation of a New Scoring System for Delirium Severity in 2 Cohorts. Annals of Internal Medicine, 160(8), 526–533. http://doi.org/10.7326/M13-1927
- Hufschmidt A, Shabarin V. Diagnostic yield of cerebral imaging in patients with acute confusion. Acta Neurol Scand. 2008;118(4):245-50. doi: 10.1111/j.1600-0404.2008.01006.x.
- Choosing Wisely Guidelines. Canadian Society for Hospital Medicine. Last updated: June 2017 https://choosingwiselycanada.org/hospital-medicine/
ANEXO