MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
La sospecha diagnóstica de pielonefritis aguda (PNA) se sustenta en la triada clásica:
- fiebre (>38ºC),
- dolor en flanco/fosa renal y
- náuseas/vómitos
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Las infecciones del tracto urinario se encuentran entre las infecciones más comunes que afectan a los seres humanos. En la mayoría de los adultos, la infección se limita al tracto urinario inferior*, el diagnóstico se establece con estudios clínicos y laboratorios, y no se requieren estudios de imagen en la gran mayoría de las ocasiones.
Cuando el riñón está involucrado o cuando hay dificultad en diferenciación del tracto inferior o la afectación del parénquima renal, se solicita estudios de imagen a menudo tanto para diagnóstico como para planificar la gestión.
Los factores moduladores y los signos de alarma nos ayudan en nuestra toma de decisiones.
Raramente puede presentarse como fracaso multiorgánico, shock y/o fracaso renal agudo. A veces puede ir precedida de semanas de clínica insidiosa con síntomas inespecíficos como malestar general, nauseas o dolor abdominal inespecífico.
Ante la persistencia de fiebre a las 48-72 horas del tratamiento antibiótico adecuado hay sospechar PNA complicada**: absceso renal y/o perirrenal, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar, obstrucción de vía urinaria, y/o germen resistente.
*Síntomas de infección urinaria baja (disuria, urgencia y/o frecuencia miccional, dolor suprapúbico y/o hematuria).
**PNA complicada se considera a aquella infección del tracto urinario alto en la que coexisten factores de riesgo que favorecen el fracaso terapéutico.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Riñón único, riñón transplantado o Enfermedad renal intrínseca.
- Diabetes Mellitus.
- Persistencia de síntomas y empeoramiento analítico tras 24h con ATB en el área de evolución de urgencias. O tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico domiciliario.
- Embarazo.
- Antecedentes de litiasis.
- Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica.
- Inmunodeprimidos.
- Trastornos o anomalías estructurales o funcionales del aparato genitourinario
FACTORES DE ALARMA
- Persistencia de síntomas y empeoramiento analítico tras:
- 24h con antibiótico en el área de evolución de urgencias o
- 48-72 horas de tratamiento antibiótico domiciliario.
- Fracaso multiorgánico, shock y/o fracaso renal agudo:
- fiebre,
- escalofríos,
- taquicardia,
- hipotensión (TAS <90 mmHg),
- Insuficiencia Renal Aguda (Creatinina >2 mg/dl) y
- plaquetopenia (< 150.000/mm3) y
- elevación de leucocitos (> 18.000/mm3) en sangre.
OTRAS EXPLORACIONES
-ANALITICA Y CULTIVO.
- Análisis de orina: Piuria (>10 leucos/ml de orina) está presente en la mayoría de casos de pielonefritis, su ausencia obliga a considerar otros diagnósticos como por ejemplo el cólico renal.
- Analítica: Elevación de leucocitos es frecuente. La elevación de procalcitonina (≥ 0.5 ng/ml) sugiere pielonefritis. Una PCR normal excluye PNA.
- Cultivo de orina: > 104 UFC/ml. Se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de PNA, en aquellos pacientes en los que persistan los síntomas o recurran 2-4 semanas después de finalizar el tratamiento, en pacientes con síntomas atípicos y en mujeres con ITU recurrentes. Positivo en el 90% de los casos.
- Tinción Gram en orina ayuda a la elección de antibiótico en casos complicados.
- Se aconseja hemocultivo si no hay mejoría en 48-72 horas o bien si hay clínica de bacteriemia.
-PRUEBAS DE IMAGEN.
No se aconsejan pruebas de imagen en las PNA no complicadas.
Se requieren pruebas de imagen en aquellos pacientes en los que:
- persista la clínica tras 48-72 horas a pesar de adecuada antibioterapia, o
- asocien factores de riesgo (DM, antecedentes de cirugía urológica previa, inmunosupresión, historia de PNA previa y/o urosepsis).
- Ecografía Renal: es la técnica inicial que nos permite valorar la existencia de dilatación de la vía excretora renal, así como la existencia de colecciones perirrenales o lesiones focales renales (abscesos) que modificarían el manejo de estos pacientes. En la mayoría de las ocasiones la exploración será normal, o solo se visualizará aumento del tamaño renal, alteración de la ecogenicidad, mala diferenciación córtico-medular, etc. pero nos será de utilidad para descartar sospecha de complicaciones. En principio será la única prueba a realizar en niños y embarazadas, apurando su información y sin tener que pasar al siguiente escalón de la imagen.
- TC abdomino-pélvico es la técnica diagnostica de elección especialmente si existe sospecha de anomalía anatómica o bien factores de riesgo que favorezcan una PNA complicada. Tiene una mayor sensibilidad que la urografía intravenosa y ecografía.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA.
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ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO
DISCUSION DEL ALGORITMO
En la mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda (PNA) no se justifican los estudios de imagen para el diagnóstico o el tratamiento.
Los estudios de imagen generalmente se reservan para aquellos pacientes que:
- están gravemente enfermos,
- tienen síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana apropiada, o
- tienen sospecha de obstrucción del tracto urinario (p. ej., Si la función renal ha disminuido por debajo del inicio o si hay una disminución precipitada en la diuresis).
- también sería apropiada en pacientes que presentan síntomas recurrentes a las pocas semanas de tratamiento.
El objetivo principal de la imagen es evaluar un proceso que puede retrasar la respuesta a la terapia o justificar una intervención, como un cálculo u obstrucción, o para diagnosticar una complicación de la infección, como un absceso renal o perirrenal.
Las exploraciones radiológicas deben obtenerse con urgencia en pacientes con sepsis o shock séptico para identificar cualquier evidencia de obstrucción o absceso que requiera un control urgente.
La ecografía renal es apropiada en pacientes para quienes la exposición al contraste o la radiación es indeseable, embarazadas y población infantil. Permiten evaluar la existencia de dilatación de la vía excretora renal, la detección de litiasis en tracto ureteral (50-75% de los casos), así como la existencia de lesiones focales o colecciones perirrenales, entre otras. Es más difícil la visualización de la heterogeneidad renal de la pielonefritis y la identificación del gas en los estudios ecográficos y es muy operador dependiente.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y pelvis (sin+/-contraste) es generalmente el estudio de elección para detectar factores anatómicos o fisiológicos asociados con la PNA; es más sensible que la urografía excretora o la ecografía renal para detectar anomalías renales que predisponen o son causadas por una infección y para delinear el alcance de la enfermedad. La TC sin contraste se ha convertido en el estudio radiográfico estándar para la demostración de cálculos, infecciones por formación de gases, hemorragia, obstrucción y abscesos. El contraste es necesario para demostrar alteraciones en la perfusión renal. Los hallazgos en la TC de la pielonefritis incluyen lesiones hipodensas localizadas debido a isquemia inducida por infiltración neutrofílica marcada y edema. La TC puede ser normal en pacientes con infección leve.
Tras la revisión bibliográfica, a la hora de la sospecha clínica de PNA, el debate que nos encontramos es:
- cuando realizar la prueba de imagen, y
- que prueba de imagen debemos realizar en Urgencias.
El algoritmo definitivo diseñado en el panel de expertos fué el siguiente.
Ante un paciente con sospecha clínica de PNA y siempre que haya algún factor de riesgo realizaremos una prueba de imagen que será ecografía abdomino-pélvica o TC (la valoración de la necesidad de realización de TC abdomino-pélvico será determinada por el radiólogo)
En el caso de que haya leucocitosis y el factor modulador sea el 3º (persistencia de síntomas o empeoramiento analítico a las 24 horas con antibiótico endovenoso administrado en el área de evolución de urgencias o a las 48-72 horas de evolución desfavorable tras tratamiento antibiótico domiciliario), se solicitará también prueba de imagen.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Summaries
Up To Date: Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults Thomas M Hooton, Kalpana Gupta. Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults.Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults (Literature review current through: Jun 2018. | This topic last updated: Apr 20, 2018).
Dynamed: Expert Panel on Urologic Imaging: Paul Nikolaidis, Vikram S. Dogra, Stanley Goldfarb, John L. Gore, Howard J. Harvin, Marta E. Heilbrun, et al. Acute pyelonephritis. ACR Criteria. (Revisado 2012)
Best Practice: Frassetto L. Acute pyelonephritis (Last reviewed: June 2018. Last updated: November 2017)
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ANEXO 1- ALGORITMO INFORMATICO