MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Traumatismo Torácico Leve-Moderado.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
El traumatismo torácico leve-moderado es aquel que se encuentra fuera del contexto de politraumatismo, no presenta un mecanismo de alta energía, no es penetrante y se acompaña de contusión de la pared torácica y/o de fracturas costales sin asociar una lesión torácica que amenace la vida del paciente de forma inmediata [1]. Este tipo de traumatismo es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias.
La radiología convencional de tórax y la tomografía computarizada (TC) son las técnicas diagnósticas radiológicas realizadas habitualmente para su correcta valoración y establecer el manejo y tratamiento médico-quirúrgico adecuados . Ambas técnicas emplean la radiación ionizante y su uso indiscriminado expone a los pacientes con traumatismos a radiación innecesaria.
Sin embargo, no existen guías clínico-radiológicas de actuación actualizadas que establezcan indicaciones de cuándo hay que solicitar una TC por este motivo de consulta.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
Existen factores que aumentan la posibilidad de enfermedad coronaria que son los relacionados con la aparición de aterosclerosis:
- Edad > 60 años
- Exploración física anormal, dolor torácico a la palpación
- Dificultad respiratoria: taquipnea
- Enfermedad pulmonar crónica
- Saturación de oxígeno < 95%
- Descenso de hemoglobina (<8g/dl)
- Presencia de una lesión dolorosa distractora
- Toma de anticoagulantes
FACTORES DE ALARMA
Localización y número de fracturas:
- > 3 fracturas costales
- Afectación de arcos costales 1º a 3º ó 8º a 12º
- Fracturas desplazadas
- Volet costal
Exploración física:
- Deformidad costal
- Dolor y defensa abdominal
Pruebas complementarias:
- Analítica:
- Descenso de hemoglobina
- Pulsioximetría alterada
- Radiología convencional de tórax (proyecciones PA y lateral):
- Derrame pleural
- Ensanchamiento mediastínico
- Neumotórax
- Neumomediastino
- Enfisema subcutáneo
- Fractura de esternón, escápula y/o luxación posterior de articulación esternoclavicular
- Contusión pulmonar
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
No hay
ALGORITMO PROPUESTO- ANEXO
DISCUSIÓN DEL ALGORITMO
El traumatismo torácico leve-moderado es aquel que se encuentra fuera del contexto de politraumatismo, no presenta un mecanismo de alta energía, no es penetrante y se acompaña de contusión de la pared torácica y/o de fracturas costales sin asociar una lesión torácica que amenace la vida del paciente de forma inmediata.
La radiología convencional de tórax y la tomografía computarizada (TC) son las técnicas diagnósticas radiológicas realizadas habitualmente.
Ante un paciente que acude al Servicio de Urgencias tras un traumatismo torácico leve-moderado que presenta dolor torácico es imprescindible valorar la necesidad de realizar una Rx simple de tórax en función de los criterios Nexus.
Si se presenta más de un criterio NEXUS estaría indicado realizar la radiología simple. Si se encuentran alteraciones en la radiología simple y existen signos de alarma estaría indicado realizar una prueba de mayor definición (TC).
Si la radiología simple es normal, habría que tener en cuenta la presencia de factores moduladores/de riesgo. A mayor número de factores presentes, existe una mayor indicación para realizar una TC.
– NEXUS Chest [1]: Se trata de una herramienta de decisión clínica capaz de reconocer los pacientes de alto riesgo con una alta sensibilidad que incluye varios ítems (Tabla 1). Si todos estos criterios se encuentran ausentes, el riesgo de lesión intratorácica es muy bajo y no estarían indicadas las pruebas de imagen. Por tanto, si uno o más de estos criterios están presentes, no se puede excluir con seguridad la presencia de una lesión intratorácica y por ello estaría indicado realizar pruebas de imagen.
Posteriormente se estableció el NEXUS Chest específico para la TC torácica que incluye los siguientes ítems: radiografía de tórax patológica, lesión dolorosa distractora, dolor en la pared torácica, esternal, columna torácica o escapular y el mecanismo de alta energía, excluyendo a los pacientes intubados y hemodinámicamente inestables. Si ninguno de los criterios está presente no estaría indicada la realización de la TC. [2]
– Criterios de adecuación del American College of Radiology (ACR) [3]:
En pacientes que sufren un traumatismo torácico de alta energía, sin datos de afectación cardiaca, inicialmente se encuentra indicada la realización de una radiografía convencional de tórax en dos proyecciones (posteroanterior y lateral) con un nivel de evidencia 9/9 (apropiado). Dada la baja sensibilidad y especificidad de la radiología simple de tórax, no estaría indicada su realización de rutina en pacientes con traumatismo contuso, sin mecanismo de alta energía y en ausencia de datos de inestabilidad hemodinámica. Por otro lado, la indicación de la realización de una TC torácica viene dada por la presencia de ciertos factores de riesgo (moduladores) y de signos de alarma (Tabla 2).
No se establece una ponderación de estos factores.
Aunque la proyección de parrilla costal no ha demostrado mucha validez diagnóstica, la información que aporta puede ser útil para establecer la indicación de la TC según se indica en la tabla 2.
– Regla de predicción clínica en pacientes con trauma torácico (CriticalCare) [4,5]:
Se trata de un estudio prospectivo que define varios factores pronósticos sobre el desarrollo de complicaciones en el traumatismo torácico contuso no amenazante, aplicando un modelo pronóstico mediante una escala de riesgo ponderada basada en los factores recogidos en la tabla 2.
Se concluye que a mayor número de estos factores y signos presentes, existe una mayor indicación para la TC torácica.
Aplicabilidad y conclusiones:
Tras el análisis bibliográfico realizado, concluimos que existen algunas RPC que establecen factores de riesgo, moduladores y signos de alarma ante cuya presencia estaría indicado realizar una TC torácica, pero con un nivel de recomendación B.
Tabla 1: NEXUS Chest
Criterios para la realización de pruebas de imagen ante un traumatismo torácico en pacientes > 14 años. Valoración inicial.
- Edad > 60 años
- Dolor torácico espontáneo
- Dolor selectivo a la palpación
- Mecanismo traumático de alta energía (velocidad > 50 km/h o caída > 3m)
- Intoxicación
- Disminución del nivel de consciencia
- Presencia de lesiones dolorosas distractoras
Tabla 2: Factores de riesgo (moduladores) y signos de alarma: resumen de varias guías de práctica clínica (ACR y CriticalCare).
Factores de Riesgo (Moduladores)
- Edad > 60 años
- Exploración física anormal, dolor torácico a la palpación
- Dificultad respiratoria: taquipnea
- Enfermedad pulmonar crónica
- Saturación de oxígeno < 95%
- Descenso de hemoglobina (< 8g/dl)
- Presencia de una lesión dolorosa distractora
- Toma de anticoagulantes
Signos de Alarma
Localización y número de fracturas:
- > 3 fracturas costales
- Afectación de arcos costales 1º a 3º ó 8º a 12º
- Fracturas desplazadas
- Volet costal
Exploración física:
- Deformidad costal
- Dolor y defensa abdominal
Pruebas complementarias:
- Analítica:
- Descenso de hemoglobina
- Pulsioximetría alterada
- Radiología convencional de tórax (proyecciones PA y lateral):
- Derrame pleural
- Ensanchamiento mediastínico
- Neumotórax
- Neumomediastino
- Enfisema subcutáneo
- Fractura de esternón, escápula y/o luxación posterior de articulación esternoclavicular
- Contusión pulmonar
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] Rodriguez RM, Anglin D, Langdorf MI, Baumann BM, Hendey GW, Bradley RN, et al. Validation of a Decision Instrument for Selective Chest Imaging in Blunt Trauma. JAMA Surg. 2013; 148:940-6.
[2] Rodriguez RM, Langdorf MI, Nishijima D, Baumann BM, Hendey GW, Medak AJ, et al. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicentre prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med. 2015; 6:1-17. [3] Chung JH, Cox CW, Mohammed TH, Kirsch J, Brown K, Dyer DS, et al. ACR Appropriateness Criteria Blunt Chest trauma. J Am Coll Radiol. 2014; 11:345-51. [4] Battle CE, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma:development and external validation of a new prognostic model. Critical Care. 2014; 18:R98. [5] Nejati A, Khalaj S, Azizkhani R, Shahryarian S, Kolahdouzan M, Hossein MS. Evaluating validity of clinical criteria for requesting chest X-rays in trauma patients referred to emergency room. Adv Biomed Res. 2012; 1:22.