MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Síndrome Aórtico Agudo (Disección de Aorta, Hematoma intramural, Úlcera penetrante). Hematoma periaórtico (pseudoaneurisma), dilatación progresiva tras DA y Rotura de aneurisma Aórtico torácico.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Las características que nos hacen pensar en SAA son:
- Dolor torácico, de espalda o abdominal agudo, severo, muy intenso, transfixiante, desgarrador, lacerante, quemante, punzante.
- y/o síntomas de déficit de perfusión manifiestos por déficit de pulso y/o déficit focal neurológico.
- y/o síncope (hipotensión o shock).
- y/o Insuficiencia Aórtica de novo en auscultación y dolor.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
A. Existen factores que aumentan la presión en la pared aórtica:
- Existen factores que aumentan la presión en la pared aórtica:
- HTA, la condición más frecuente de las adquiridas. Un 75% tienen HTA.
- Adelgazamiento muy rápido y otras maniobras de Valsalva.
- Tras doce horas de consumo de cocaína.
- Traumatismo directo.
B. Condiciones asociadas con anomalías de la media:
- Coartación de Aorta.
- Condiciones asociadas con anomalías de la media:
- Distintas Enfermedades: Marfan, forma vascular de Ehler-Danlos, Loeys-Dietz, Síndrome de Turner, Síndrome de Noonan, enfermedad renal poliquística, Síndrome de aneurismas-osteoartritis
- Aorta bicúspide incluída reparación previa.
- Historia familiar de aneurismas y disección, se asocia con livedo reticularis e iris flocculi con mutación genética.
C: Vasculitis inflamatorias:
- Arteritis de células gigantes.
- Takayasu.
- Aortitis, o Infección bacteriana, fúngica o sífilis.
- Síndrome de Bechet.
- Espondilitis Anquilosante.
D: Otras
- Embarazo en el tercer trimestre.
- Arco Aórtico derecho.
- Arteria subclavia derecha aberrante.
- Hiperlipidemia.
- Tratamiento crónico de corticosteroides o inmunosupresión.
- Aneurisma cerebral.
- Intervención previa de bypass coronario, Coartación de Ao o válvula Ao, Cateterización previa.
- No está clara la arteriosclerosis, sí en tipo B y >70 años.
- HVI aunque puede resolverse espontáneamente.
FACTORES DE ALARMA
No existen otros factores de mayor alarma que la sospecha de SAA, más que el estado del paciente en sí, es decir sus constantes vitales.
OTRAS EXPLORACIONES
1.-RX Se recomienda RX en todos los pacientes con riesgo bajo o intermedio (ACC/AHA Clase I nivel C)
- Establece un diagnóstico alternativo claro y evita imágenes adicionales
- Aporta signos sugestivos de enfermedad de Aorta torácica e indica la necesidad de pruebas urgentes y definitivas de imagen Aórtica
En el 85% de pacientes con DA o AA se observa ensanchamiento mediastínico, es frecuente el derrame pleural, contornos anómalos cardíacos o Aórticos son comunes.
El 10-15% son normales.
No sensible para evitar otras pruebas (1,3). Nivel 2, S64% y E86% para detectar SAA.
No debería retrasar si el riesgo es alto en el test de cribado ACC/AHA Clase III, nivel C.
Realizar estudios definitivos de Aorta en pacientes con alto riesgo de DA en test de cribado y primera prueba negativa (ACC/AHA Clase I nivel B)
- TEE (ecocardiograma transesofágico) si se sospecha IAo o afectación de Aorta ascendente, se prefiere en inestables en las guías de la SEC.
- TC especialmente si hay afectación de Ao descendente y no está contraindicado el CIV
- RM en controles o no urgentes y sin contraindicación de CIV
2.- ECG en todos los pacientes con síntomas sugestivos de DA torácica aguda (ACC/AHA Clase I nivel 2)
- HVI, IAM, desviaciones ST-T, isquemia, infarto sin elevación de ST.
- 25% de SAA tienen ECG de pacientes con SCA Am J CArdiol 2007 sep 15; 100(6): 1013
3.- ANALITICA:
– Añadir Troponinas
- Dímero-d < 500ng/mL excluye disección S 97%, E 56%, +LR 2,43 –LR 0,06, VPN 96% en bajo riesgo, en otro estudio 18%FN.
- Proponen usar también d-dímero en Riesgo intermedio.
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
Antecedentes |
Dolor |
Examen físico |
· Síndrome de Marfan · Enfermedades del tejido conectivo · Historia familiar de enfermedad Aórtica · Enfermedad valvular · Manipulación Aórtica reciente · Aneurisma de Aórtica torácica |
Dolor torácico, de espalda o abdominal · De intensidad severa y de presentación aguda · De calidad transfixiante, desgarrador, quemante, lacerante, punzante |
Evidencia de baja perfusión por · Déficit de pulso o diferente Tarterial (20mmHg) · Déficit focal neurológico con dolor IAo en auscultación de novo y dolor Hipotensión o shock |
ALGORITMO PROPUESTO
DISCUSION DEL ALGORITMO
Contamos con un test de Riesgo de padecer SAA
El riesgo queda determinado por una combinación de tres factores: antecedentes, características del dolor y del examen físico
- Bajo riesgo: ningún factor
- Riesgo intermedio: cualquier factor presente
- Alto riesgo: >=dos factores
Factores de alto riesgo de disección de Aorta torácica aguda se detallan en la tabla 1 en Reglas de Predicción Clínica
La revisión de los dos primeros artículos de la bibliografía nos ha aportado el algoritmo, con la lectura del resto de artículos hemos hecho otras recomendaciones que creemos útiles en nuestro medio, como la utilización del d-dímero en los pacientes de bajo riego.
Lo más útil de esta revisión es que nos permite aumentar la probabilidad pretest de SAA, sirviéndonos de la guía de la ACCF/AHA que consiste en realizar una adecuada anamnesis y exploración física, para tener la suficiente base científica en que apoyarnos en una patología tan grave como el SAA.
Las dudas principales y los nuevos están relacionados con el dímeroD.
LIMITACIONES
Regla de predicción para detectar DA, en el 96% se detecta DA en combinación de
- Dolor torácico de aparición súbita, transfixiante, desgarrador, muy intenso
- Ensanchamiento mediastínico o Aórtico en RX
- Asimetría de pulso o de TA>20mm de Hg entre brazos
El 7% de los pacientes con DA no tenían ninguno de los tres,
RECOMENDACIONES
- La probabilidad preclínica de SAA debe de establecerse con las guías de la ACCF/AHA de la figura 1
- Pacientes con riesgo intermedio o alto, hacer TC, en riesgo bajo, tratar de establecer el diagnóstico
- Mejor TC que ecotranstorácica o ecocardiografía. S y E entre (98-100%)
- Recomiendan sincronización cardíaca
- Recomiendan también estudio sin CIV
- Obtener sólo imágenes de Tórax en pacientes con probabilidad intermedia, si hay alteraciones se completa hasta iliofemoral
- Vía derecha y CIV hasta 250UH en Aorta
- Alto flujo y reducir dosis con con pitch mayor de 3 y rotación de 0,28sg
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Sumaries (5S)
Up to Date:
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- Y Joseph Woo, MD, Christina L Greene, MD. Clinical Manifestation and Diagnosis of Thoracic Aortic Aneurysm. Last updated Sept 26, 2017
- Jayer Chung, MD, MSc. Epidemiology, risk factors, pathogenesis and natural history of abdominal aortic aneurysm. Last updated April 04, 2018
Dynamed:
- Topic Editors: Jinnette Dawn Abbott, MD, FACC, FSCAI. Thoracic aortic aneurysm. Last updated March 29, 2018.
- Topic Editors: Jinnette Dawn Abbott, MD, FACC, FSCAI. Thoracic aortic dissection. Last updated June 02, 2018
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