MOTIVO DE CONSULTA-SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Traumatismo craneoencefálico (TCE) leve en el paciente adulto
CARACTERÍSTICAS CLINICAS
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo.
Desde el punto de vista clínico se clasifica en tres grupos: leve, moderado y grave.
Consideraremos que se trata de un TCE leve cuando:
- Buen estado de alerta/consciencia: Escala Glasgow 14-15: respuesta ocular, verbal y motora conservadas.
- Otros parámetros que tendremos en cuenta serán la pérdida de consciencia o la amnesia del episodio.
FACTORES MODULADORES / FACTORES DE RIESGO
- Déficit neurológico.
- Coagulopatía, trastorno hemorrágico, anticoagulantes o antiagregantes.
- > 60 años.
- Intoxicación (alcohol o drogas).
- Vómito (≤2)
- Crisis epilépticas.
- Pérdida de memoria a corto plazo o amnesia del episodio.
- Evidencia de lesión en cabeza o cuello.
- Mecanismo peligroso.
FACTORES DE ALARMA
- Glasgow < 15 a las 2 horas del TCE
- Sospecha de hundimiento craneal o fractura abierta
- Signos de fractura de la base del cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, otolicuorrea, signo de Battle)
- > 2 vómitos
- > 65 años
OTRAS EXPLORACIONES
Ninguna aparte de la Exploración clínica
REGLAS DE PREDICCION CLINICA
- Canadian Head CT Rule (CHCR 2000) (1)
- New Orleans Rule (NOR 2001) (2)
(Ambas avaladas por numerosos estudios que comprueban su validez interna y externa)
- American College Of Emergency Physicians (ACEP) 2008, que incorpora criterios adicionales, pero ha sido validada en menos estudios. (3)
- Reglas NICE. (4)
ALGORITMO PROPUESTO-
DISCUSION DEL ALGORITMO
El traumatismo craneoencefálico (TCE) supone una de las primeras causas de muerte e incapacidad en menores de 45 años. Desde el punto de vista clínico se clasifica en tres grupos: leve, moderado y grave.
Existe consenso en la realización de TC craneal en los pacientes con TCE moderado o grave, pero todavía hay controversia para determinar en qué pacientes con TCE leve se debe realizar esta prueba diagnóstica.
Nuestro algoritmo está diseñado a partir de artículos y guías de práctica clínica, siendo las más empleadas: el Protocolo Canadiense (CHCR), el Protocolo New Orleans (NOR) y el Protocolo del Colegio Americano de Médicos de Urgencias (ACEP).
Aunque las guías CHCR y NOR han demostrado ser fiables, aunque no fueron ampliamente utilizados, existiendo discordancia de criterios en los centros, hasta que en 2008 la ACEP propuso unos criterios/ RPC basada en criterios de las guías previas y que posteriormente se validó, como se muestra en el artículo de Haydel M. (5). Hemos basado nuestro algoritmo en RPC de la ACEP, incluyendo la anti-agregación como factor de riesgo a los ya descritos.
Globalmente nuestro algoritmo supuso un aumento en el número de exploraciones realizadas al contemplar un mayor espectro de factores de riesgo, lo que conllevó a un aumento de la sensibilidad en la detección de patología pero a su vez una disminución en la especificidad de la misma.
El aumento de la sensibilidad supuso un aumento en el número de hemorragias intracraneales detectadas, que a pesar de que no precisen de tratamiento quirúrgico urgente, sí modifica el manejo clínico de los pacientes, razón por la que es necesario un protocolo que mejore la detección de la misma.
Globalmente se consigue así una elevada rentabilidad diagnóstica en la detección de patología intracraneal subsidiaria o no de tratamiento quirúrgico, evitando la demora de un correcto tratamiento y descartando otras patologías de riesgo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GUÍAS:
- Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H, Laupacis A, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury.Lancet. 2001; 357:1391-6.
- Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000; 343:100-5.
- Jagoda AS, Bazarian JJ, Bruns JJ Jr, Cantrill SV, Gean Ad, Howard PK, Ghajar J, Riggio S, Wright DW, Wears et al. Clinical policy: neuroimaging and decision making in adult mild traumatic brain injury in the acute setting. Ann Emerg Med. 2008 52:714-8.
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Infants, Children and Adults. May 13, 2011. London: National Collaborating Centre for Acute Care; 2007. Accessed Sep 20, 2012. http://www.nice.org.uk/CG056.
OTRAS REFERENCIAS:
- Haydel M. Management of mild traumatic brain injury in the emergency department. Emerg Med Pract. 2012; 14: 1-24.
- Melnick ER, Szlezak CM, Bentley SK, Dziura JD, Kotlyar S, Post LA. CT overuse for mild traumatic brain injury. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012;38:483-9.
- Ro YS, Shin SD, Holmes JF, Song KJ,Park JO, Cho Js, et al. Traumatic Brain Injury Research of Korea (TBI Network. Comparison of clinical performance of cranial computed tomography rules in patients with minor head injury: a multicenter prospective study. Acad Emerg Med. 2011;18 :587-604.
- Stiell IG, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511–1518.
ANEXO 1- ALGORITMO INFORMÁTICO