ID: C2017-562
Hospital: Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
Ciudad: Madrid
Nº: 562
Aut@r o Autores: Paula María Hernández Guilabert
Lucía Gómez - Pimpollo García, Marta Escribano Pérez, Victoria Cuartero Revilla
Presentación
Varón de 70 años que acude para realización de ecografía programada por aumento de transaminasas. El paciente impresiona de mal estado general, en ecografía se identifica un hígado muy heterogéneo a expensas de múltiples lesiones hiper e hipoecogénicas. También se visualiza una lesión esplénica y una moderada cantidad de líquido libre intraabdominal con detritus en su interior. Se decide derivar al Servicio de Urgencias y realizar TC abdominal en el que se confirma la presencia de múltiples lesiones hepáticas, algunas de las cuales presentan sangrado activo, con hemoperitoneo asociado. El paciente fue intervenido de urgencia, falleciendo en el postoperatorio inmediato. El estudio histológico hepático sugirió tumor vascular maligno.
Discusión
La TC urgente de un abdomen agudo siempre debe ir protocolizado en función de la sospecha clínica: en caso de hemorragia aguda se deben realizar al menos tres fases (sin contraste, fase arterial y venosa) que nos permitan diagnosticar y localizar el origen de un posible sangrado agudo. La atenuación del hemoperitoneo en los distintos espacios peritoneales, la presencia de un coágulo centinela o la extravasación activa de contraste ayudan a determinar el origen de la hemorragia e incluso a dirigir su manejo terapéutico. En ausencia de traumatismo o alteración de la coagulación, la causa más frecuente de hemorragia hepática aguda es la rotura de una lesión focal, más frecuentemente un adenoma o hepatocarcinoma. Los tumores vasculares hepáticos malignos (angiosarcoma, hemangioendotelioma epiteloide multicéntrico y sarcoma de Kaposi) son extremadamente infrecuentes, tienden a ser múltiples al diagnóstico y no existe a día de hoy tratamiento efectivo, por lo que tienen un mal pronóstico. A excepción del tercero, no es infrecuente que debuten con hemoperitoneo.
Conclusión
Ante la sospecha de hemorragia intraabdominal aguda se debe realizar un TC trifásico que nos permita diagnosticar y localizar el origen de un posible sangrado agudo.
Bibliografía
Urban BA, Fishman EK.Tailored Helical CT Evaluation of Acute Abdomen. Radiographics 2000, 20: 725 - 749. Lubner M, Menias C, Rucker C, Bhalla S, Peterson CM, Wang L, Gratz B. "Blood in the Belly: CT Findings in Hemoperitoneum. Radiographics 2007,27: 109 -125. Del Cura JL, Oleaga L. La Radiología en Urgencias: Temas de Actualidad. Monografía SERAM. Madrid: Editorial Panamericana, 2006. Buetow PC, Back JL, Ros, PR, Goodman ZD. From the Archives of the AFIP: Malignant Vascular Tumors of the Liver, Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics 1994, 14: 153 - 166.
Imagen 1: Se identifica un hígado heterogéneo a expensas de múltiples lesiones hipodensas e hiperdensas, estas últimas en probable relación con hemorragia intralesional. Destaca la presencia de líquido libre perihepático y periesplénico (flechas), con alta atenuación en esta primera localización, sugiriendo el origen del hemoperitoneo. También se identifica una lesión esplénica (flecha hueca) con áreas hiperdensas en su interior, probablemente en relación con metástasis. Imagen 2: Se realiza TC trifásico identificándose en fase arterial un punto hemorrágico (flecha roja hueca) en segmento IVb y adyacente a la vesícula biliar (VB), que aumenta significativamente en fase venosa sugiriendo sangrado activo. En fase venosa se visualizaba contraste tanto a nivel intraparenquimatoso como en el seno del hemoperitoneo (flechas rojas). Adyacente a la vesícula biliar se visualiza una lesión hepática hipodensa de bordes irregulares (flecha negra) que probablemente corresponda con hematoma previo.