ID: C2017-288
Hospital: Hospital La Fe
Ciudad: Valencia
Nº: 288
Aut@r o Autores: Luisa Fernanda Londoño Villa
Adrián Picado Bermúdez, Juan José Delgado Moraleda, Daniel Sánchez Mateo, Patricia Olivan Sasot.
Presentación
Mujer de 60 años con fiebre y tos productiva, sin disnea ni dolor torácico. Taquicardia. SatO2: 92%. Sibilantes. Radiografía de tórax: consolidaciones periféricas en LSD y LII. ECG: S1Q3T3, sospechoso de TEP. Escala Wells: TEP no probable. DD: 768 ng/ml. Angio-TC Pulmonar: consolidación triangular periférica de base pleural en LSD, posible infarto pulmonar subsegmentario. Consolidaciones inespecíficas en LII, posiblemente infecciosas. Contraste insuficiente de arterias pulmonares. Ecografía venosa de MMII: No TVP. Gammagrafía de perfusión pulmonar: estudio no diagnóstico (las áreas de hipoperfusión coinciden en morfología y tamaño con las consolidaciones observadas en TC). A pesar de estos resultados el médico responsable decidió iniciar tratamiento anticoagulante y antibiótico con mejoría clínica y radiológica.
Discusión
El algoritmo diagnóstico de la TEP se basa en la probabilidad clínica, el valor del DD y la angio-TC pulmonar. En esta paciente la angio-TC fue subóptima y requirió una ecografía de MMII. El diagnóstico de TVP hubiera permitido instaurar la anticoagulación pero el resultado negativo exigió otra prueba para valorar TEP. No se tuvo en cuenta que cuando existen lesiones pulmonares la gammagrafía pierde utilidad, y debe evitarse su empleo innecesario. La actitud recomendada en este caso sería la repetición de la angio-TC para conseguir el relleno óptimo de las arterias. Las características de una consolidación en TC pueden permitir sospechar un infarto pulmonar, pero no hay evidencia sobre la indicación de tratamiento anticoagulante sin la demostración del trombo, especialmente cuando puede tratarse de un trombo subsegmentario y no hay TVP.
Conclusión
Es importante conocer el algoritmo diagnóstico de la TEP y las ventajas y limitaciones de las pruebas. Se debe buscar la mayor precisión diagnóstica posible, y en situaciones clínicas controvertidas la decisión de anticoagulación requiere sopesar de forma individual riesgos y beneficios.
Bibliografía
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Fig 1. Radiografia de tórax PA, Consolidación pulmonar en LSD y aumento de densidad retrocardíaca izquierda en relación con consolidación pulmonar (A). Angio-TC pulmonar, cortes coronal y transversal, Consolidación triangular periférica de base pleural en LSD altamente sospechosa de infarto pulmonar por probable TEP. Consolidaciones en LII. Árbol vascular arterial pulmonar no valorable por inadecuada repleción del material de contraste. (B,C). Gammagrafía de perfusión pulmonar, Área clara de hipoperfusión de morfología triangular en segmento posterior de LSD y defectos de perfusión periféricos en base pulmonar izquierda.(D).