El abdomen agudo se refiere a un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal agudo e intenso, de pocos días de evolución, que requiere tratamiento médico o quirúrgico urgente. Es una de las principales causas (4-5%) de consulta en el departamento de urgencias y puede estar relacionado con un enorme espectro de diagnósticos, que van desde procesos que amenazan la vida hasta procesos autolimitados. Las causas más comunes de dolor abdominal agudo son apendicitis aguda, diverticulitis, colecistitis y obstrucción intestinal. Otras importantes entidades incluyen enfermedades ginecológicas, cólico renal, pancreatitis aguda, perforación de víscera hueca e isquemia intestinal. En estas dos últimas entidades y en la obstrucción intestinal el dolor abdominal es difuso, mientras que en el resto de procesos el dolor es más localizado, en hipocondrios o fosas ilíacas. Hasta en un tercio de los pacientes no se identifica la causa (meteorismo, dispepsia,…).
Causas frecuentes de ABDOMEN AGUDO en Urgencias | ||
GRAVES AUTOLIMITADAS | ||
Rotura aneurisma aorta | Apendicitis | Gastroenteritis |
Pancreatitis aguda | Colecistitis | Adenitis mesentérica |
Isquemia intestinal | Diverticulitis sigma | Apendicitis epiploica |
Úlcera péptica perforada | Salpingitis | Cólico renal |
Diverticulitis perforada | Oclusión intestinal | Diverticulitis cecal |
Los pasos iniciales del diagnóstico de estos pacientes es obtener una historia médica cuidadosa y realizar un examen físico. Sobre la base de los resultados de estos datos, el clínico determinará los exámenes de imagen que necesita para establecer el diagnóstico correcto. Sin embargo, en base a la historia, examen físico y datos de laboratorio se puede hacer un diagnóstico fiable y preciso solo en una pequeña proporción de pacientes. Las manifestaciones clínicas de las diversas causas del dolor abdominal por lo general son inespecíficas, de hecho muchos pacientes son referidos sin un diagnóstico pretest claro y las pruebas de imagen van a ser indispensables para determinar el diagnóstico y guiar el tratamiento de estos pacientes.
La amplia disponibilidad de la ecografía y la TC han hecho que la placa simple de abdomen tenga escasas indicaciones: sospecha de perforación, obstrucción, cólico renal o cuerpo extraño. Según algunos estudios la información de la simple de abdomen cambia el manejo del paciente solo en el 4% de los casos.
La TC puede considerarse la primera técnica de imagen en los pacientes con dolor abdominal agudo, con excepción de la sospecha de colecistitis aguda. Sin embargo, el coste y sobre todo la exposición a la radiación, hace que en muchas patologías urgentes pueda recomendarse una estrategia donde la ecografía sea la técnica inicial en el manejo, reservando a la TC para casos con ecografía negativa o casos complicados, al menos en centros con experiencia.
La ecografía es una técnica dinámica en tiempo real, que puede valorar la presencia o ausencia de peristaltismo o el flujo sanguíneo. Además, si la realiza el radiólogo puede obtener información importante durante la exploración, correlacionar los hallazgos con el punto de máximo dolor, y sugerir un diagnóstico previamente no sospechado.
Los objetivos de la charla son:
-Discutir el papel de la imagen en los pacientes con dolor abdominal agudo.
-Evaluar diferentes estrategias en el diagnóstico de las diversas patologías.
-Mostrar los hallazgos de TC y ecografía de las patologías más frecuentes.
Apendicitis aguda: 14% de casos con dolor abdominal en urgencias (la causa más frecuente de consulta). Un diagnóstico falso positivo conduce a laparotomías innecesarias y uno falso negativo provoca tratamientos prolongados e incrementa el riesgo de perforación. No hay acuerdo sobre cuando realizar imagen; realizarla solo a pacientes con hallazgos clínicos dudosos quizá puede ser razonable en varones jóvenes, pero esta aproximación no es defendible en mujeres, donde puede haber hasta un 40% de laparotomías en blanco. Con la utilización de técnicas de imagen se han reducido las tasas de apendicectomía negativa (de 24 a 3%).
Estrategia: ecografía como técnica inicial y realizar TC en casos de alta sospecha clínica y US negativa o con algún hallazgo inespecífico en US, o exploración ecográfica dificultosa.
Hallazgos: apéndice de morfología redondeada no compresible mayor de 6 mm, hiperemia parietal, grasa ecogénica o líquido periapendicular, McBurney ecográfico positivo. La presencia de apendicolito no es un signo de apendicitis, salvo que se asocie a otros signos de apendicitis.
Diagnóstico diferencial: ileocolitis infecciosa o granulomatosa, diverticulitis cecal o neoplasia de ciego, apendicitis epiploica, etc.
Diverticulitis aguda: En algunas series más del 50% de los pacientes con sospecha clínica de diverticulitis tienen otros diagnósticos, y los diagnósticos clínicos falsos positivos llegan hasta un 40%. Es necesario, por tanto, realizar técnica de imagen. Más del 70% de los casos son diverticulitis no complicadas. Una estrategia lógica es empezar con ecografía y seguir con TC solo en los casos de diverticulitis complicada (gas extraluminal o abscesos), ecografía no concluyente o dudosa, o discrepancia entre clínica y hallazgos ecográficos.
El diagnóstico por imagen requiere la presencia de al menos un signo mural (engrosamiento de la pared del sigma/colon descendente, divertículos) y uno extramural (aumento de la ecogenicidad o densidad de la grasa circundante, líquido atravesando la grasa o en mesosigma, burbujas de gas extraluminal, colecciones).
Diagnóstico diferencial: neoplasia sigma perforada, colitis isquémica, colitis pseudomembranosa, apendicitis epiploica, etc.
Colecistitis aguda: Afecta aproximadamente a un 10% de los pacientes con colelitiasis. Se desencadena de forma secundaria a la impactación de un cálculo en el conducto cístico. Corresponde al 5% de pacientes que acuden a urgencias con dolor abdominal agudo. En pacientes ancianos puede llegar hasta el 30%.
Clásicamente el diagnóstico se realizaba con la triada dolor HD, fiebre y leucocitosis, aunque la triada está presente solo en el 8% de los pacientes. Las guías de Tokio introducen criterios de diagnóstico y de gravedad. Para ello se establecen signos locales y signos sistémicos de inflamación y hallazgos radiológicos compatibles con colecistitis agudas. Para establecer el diagnóstico de sospecha de colecistitis aguda, son necesarios los dos primeros y la confirmación del diagnóstico es cuando existe sospecha clínica de colecistitis aguda junto con hallazgos radiológicos. Es importante descartar hepatitis aguda u otras causas de abdomen agudo y colecistitis crónica.
La ecografía es la prueba de elección, según todas las guías. Signos: engrosamiento de pared, distensión de la vesícula, Murphy positivo, grasa alterada, liquido perivesicular. El engrosamiento parietal lo podemos ver en muchas otras situaciones diferentes, por lo que se debe dar más importancia al signo de Murphy. Si asociamos la presencia de colelitiasis con estos dos signos aumentan el VPP y VPN.
La colecistitis gangrenosa puede ser diagnosticada con el contraste ecográfico con la detección de zonas de necrosis de la pared visualizadas como defectos de perfusión. La colecistitis enfisematosa es una forma rara de colecistitis en la que existe gas en la pared o en la luz. Puede detectarse con ecografía, pero la TC es más sensible y específica para demostrar el aire y si lo sospechamos en ecografía se debe confirmar con TC.
La TC va a ser útil cuando la ecografía no es concluyente o cuando se sospechen complicaciones, forma enfisematosa, perforación, abscesos hepáticos. Los hallazgos de la TC en la colecistitis aguda son los mismos que los observados mediante ecografía, e incluyen distensión de la vesícula, engrosamiento de sus paredes, líquido perivesicular y edema subseroso.
Obstrucción intestinal: Es causa de dolor abdominal difuso. Cuando la sospecha clínica es obstrucción las técnicas a emplear son la Rx simple (sensibilidad 69%, especificidad 57%) o la TC (sensibilidad 94%, especificidad 96%). La TC permite valorar con seguridad la presencia de obstrucción mecánica (sensibilidad de casi 100% en obstrucciones de alto grado), la localización, la causa, y la gravedad (signos de incarceración o de isquemia). Peores cifras en obstrucciones de bajo grado.
Diagnóstico TC: distensión intestinal con gas o líquido (ausencia de gas en el abdomen) y ausencia o escaso gas distal con claro cambio de calibre y un punto de transición. Identificación de la causa de la obstrucción en el punto de transición. Las causas más comunes son adherencias postquirúrgicas, hernias, neoplasias y enfermedad de Crohn en el intestino delgado, y carcinoma, vólvulo y diverticulitis en la obstrucción de colon.
La ecografía no es la técnica sistemáticamente indicada si hay sospecha de obstrucción, salvo en niños, mujeres embarazadas y pacientes con enfermedad de Crohn conocida. Sin embargo, puede ser útil para orientar hacia una patología obstructiva en exploraciones realizadas por otras indicaciones ya que tiene 90% de sensibilidad para el diagnóstico de obstrucción (dilatación mayor de 25 mm de las asas). Además, en ocasiones puede determinar la causa (íleo biliar, bezoar, enfermedad de Crohn, neoplasias, hernia inguinal).
Cólico renal: La TC sin contraste es la técnica más segura en la detección de litiasis ureteral, pero la irradiación, especialmente en pacientes jóvenes, es un problema. La ecografía puede tener una alta tasa de diagnósticos con valor práctico similar a la TC. La ecografía combinada con la placa simple de abdomen puede ser una alternativa válida en la evaluación inicial y en el seguimiento de la mayoría de los pacientes con cólico renal. La TC debería reservarse para los casos complicados con ecografía negativa o cuando los síntomas no se resuelven.
El diagnóstico ecográfico se basa en la presencia de litiasis ureteral, pero los signos indirectos como la hidronefrosis, el líquido perirrenal, la asimetría o la ausencia del jet ureteral, o un incremento en el índice de resistencia sugieren el diagnóstico. El empleo del Doppler color buscando el artefacto “twinkling” producido por las litiasis facilita su detección y disminuye el tiempo de exploración.
Otros diagnósticos: pielonefritis aguda, tumor renal, sangrado retroperitoneal, etc.
Procesos ginecológicos agudos: Dolor de localización pélvica, pero también puede ser en fosas ilíacas derecha o izquierda, o generalizado (4% de los casos de urgencias). Suele ser en mujeres en edad fértil, por lo que la primera técnica debe ser la ecografía abdominal o transvaginal. A menudo se muestra como una masa multilocular compleja retrouterina o en anexos, comúnmente bilateral, con detritus, septos y paredes gruesas e irregulares. No siempre es fácil distinguirla de asas intestinales paréticas. La TC estará indicada en sospecha de complicaciones de la enfermedad inflamatoria pélvica, complicaciones postparto y sospecha de peritonitis.
Perforación víscera hueca: Producida por ulcus péptico o diverticulitis perforada casi siempre (otras causas, neoplasia o isquemia intestinal). Realmente es poco frecuente (2%). Diverticulitis con perforación libre solo en 1-2% de casos de diverticulitis.
Los síntomas son muy variables, a veces indistinguible de la pancreatitis o colecistitis aguda. Cuando hay sospecha clínica de perforación puede hacerse Rx de cúpulas en bipedestación, aunque la TC detecta cantidades más pequeñas de gas y además puede localizar el sitio y la causa en un alto porcentaje de casos. La concentración de burbujas de aire extraluminales, un defecto focal de la pared intestinal y un engrosamiento segmentario de la pared del intestino son hallazgos de TC asociados con la identificación correcta de la localización de una perforación. El aire libre supramesocólico, periportal, o alrededor del ligamento falciforme son predictores de perforación del tracto gastrointestinal superior.
La ecografía no es la técnica sistemáticamente indicada si hay sospecha de perforación, pero se deben conocer los signos ecográficos de neumoperitoneo para poder detectarlos en exploraciones realizadas con otras sospechas, ya que tiene un 90% de sensibilidad para el diagnóstico de aire libre.
Isquemia intestinal: Representa solo el 1% de casos de dolor abdominal agudo. Sintomatología inespecífica. Debe considerarse este diagnóstico especialmente en pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular conocida (fibrilación auricular) y en pacientes más jóvenes que tienen enfermedades que pueden causar flujo sanguíneo mesentérico inadecuado, tales como vasculitis o trastornos de coagulación hereditarios o familiares tales como síndrome antifosfolípido.
El diagnóstico se realiza con TC bifásico, con obtención de imágenes en fase arterial y venosa (sensibilidad y especificidad muy altas). Signos directos, oclusión arterial o trombos venosos o ausencia de realce de la pared (especifico, pero poco frecuente). Signos indirectos, engrosamiento de la pared, dilatación intestinal, edema mesentérico, ascitis. Signos de mal pronóstico son visualizar aire en la pared intestinal, en venas mesentéricas o en porta.
Pancreatitis aguda: Causa frecuente de dolor epigástrico (3% urgencias). La ecografía detecta el origen litiásico y colecciones líquidas retroperitoneales y/o ascitis. La TC con contraste IV es la técnica de elección, pero no debe realizarse en urgencias salvo en casos de dudas diagnósticas o fallo multiorgánico. Según la revisión de la clasificación de Atlanta, en la fase precoz (primera semana), la gravedad y el tratamiento se basa enteramente en parámetros clínicos, no es necesario realizar la TC. En esta fase la TC es poco precisa para identificar la posible presencia de necrosis pancreática.
Signos TC: agrandamiento páncreas, borrosidad peripancreática, colecciones retroperitoneales, y signos de necrosis pancreática (zonas de páncreas con ausencia de realce) o peripancreática (colecciones líquidas con contenido interno).
Rotura Aorta abdominal: El diagnóstico clínico es posible con la triada clásica de dolor abdominal, masa pulsátil e hipotensión. Pero, hasta un tercio de pacientes, son diagnosticados erróneamente como cólico renal o diverticulitis.
La TC es la técnica de elección. Los hallazgos incluyen hematoma retroperitoneal y extravasación del contraste. Pero si no están estos hallazgos y el paciente es sintomático hay que buscar signos de rotura inminente, el signo de la aorta caída, la hiperdensidad en el trombo o en la pared del aneurisma, o la interrupción focal de la calcificación de la íntima.
Conclusiones: en los pacientes con dolor abdominal agudo la utilización de la ecografía y la TC en urgencias aumenta la exactitud y seguridad del diagnóstico clínico y tiene influencia en el manejo en un alto porcentaje de casos. Aunque la TC es la técnica de imagen más sensible para la detección de patología urgente en pacientes con dolor abdominal y es la técnica de elección en muchos procesos, el uso de la ecografía en primer lugar y la TC sólo en aquellos con ecografía negativa o no concluyente obtiene la mejor sensibilidad y disminuye la exposición a la radiación.
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