INTRODUCCIÓN.
Durante la última década se ha producido un cambio notable en nuestra comprensión de la epidemiología, la patología y el manejo de la enfermedad diverticular, sometiéndose hoy a debate muchos de sus paradigmas clásicos. Tal es el caso de los factores dietéticos (fibra, evitar los frutos secos y semillas), el tratamiento antibiótico en los casos leves, la recomendación de resección tras el segundo episodio de diverticulitis, la intervención de Hartmann sistemática o el manejo agresivo de los pacientes jóvenes. De hecho, cuanto más se avanza en la comprensión de la diverticulitis aguda del colon (DAC), más evidente se hace lo poco que sabemos aún de ella. De especial relevancia para los radiólogos son las pautas de empleo de las técnicas de imagen en pacientes con dolor abdominal sospechoso de DAC y la posible utilidad de las reglas de decisión clínica, o las revisiones propuestas para los sistemas de estratificación del riesgo, foco de interés de la presente exposición.
Objetivos
- Actualizar para los radiólogos las principales novedades referentes a la enfermedad diverticular del colon, destacando aquellas situaciones asociadas con clínica
- Revisar el empleo de las técnicas de imagen en pacientes con dolor en la fosa ilíaca izquierda (FII) del abdomen, para conseguir la mejor rentabilidad diagnóstica con la menor dosis de radiación y molestias para el
- Analizar las principales pautas diagnósticas por imagen y criterios de estratificación de pacientes con DAC, así como las correspondientes implicaciones terapéuticas.
Contexto epidemiológico
El cálculo de la prevalencia de la diverticulosis de colon entraña dificultades y existe la percepción de que se ha venido sobreestimando. Se ha situado por debajo del 20% de la población menor de 40 años y por encima del 60% en la de más de 70 años.
Aproximadamente un 4% desarrollarán diverticulitis, de las que el 30% serán complicadas, siendo una causa frecuente de ingreso hospitalario, cuya frecuencia va creciendo (1’2-1,5/1000 habitantes). En cualquier caso, la enfermedad diverticular es la tercera patología gastrointestinal en número de ingresos hospitalarios, con costes superiores a la apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal o el cáncer colorrectal.
Estudios poblacionales han identificado factores de estilo de vida (dieta, obesidad, tabaquismo) vinculados al desarrollo de enfermedad diverticular, pero su etiología permanece desconocida. Existen coincidencias entre los pacientes con sintomatología diverticular crónica, el síndrome del intestino irritable y la enfermedad inflamatoria intestinal, que sugieren vínculos etiológicos. En la colitis segmentaria asociada a diverticulosis (CSAD) se afecta el segmento de colon con divertículos, respetando el recto y colon derecho.
Manejo diagnóstico. Ecografía versus TC
La presentación clínica típica de la DAC es dolor en la FII, elevación de marcadores inflamatorios y fiebre. La ausencia de hallazgos clínicos patognomónicos y a la posibilidad de complicaciones ha propiciado el empleo sistemático de tomografía computarizada (TC) en todos los pacientes con sospecha de DAC. Permite confirmar el diagnóstico, excluir diagnósticos alternativos y estadificar la enfermedad, con el fin de seleccionar la opción terapéutica adecuada y orientar sobre el pronóstico. Con los modernos equipos multidetector, para el diagnóstico de DAC se obtienen cifras de sensibilidad por encima de 95%, con especificidad próxima al 100%. Muchos autores y sociedades científicas la consideran de realización obligada en todo paciente con sospecha de DAC y el American College of Radiology (ACR) en sus recomendaciones (appropriateness criteria) sitúan a la TC con contraste endovenoso como exploración de primera línea en pacientes con dolor en la FII sospechoso de DAC.
La precisión global de la ecografía es inferior a la de la TC en el diagnóstico de DAC, especialmente en los casos complicados o en pacientes obesos. En condiciones idóneas, su sensibilidad y especificidad se sitúan en torno al 90%,. No obstante, la ecografía con “técnica de compresión gradual” puede ser una alternativa en los casos no complicados (sin signos de sepsis), especialmente en pacientes jóvenes con sintomatología inespecífica, mujeres para excluir patología ginecológica, o embarazadas. También en pacientes con antecedente de alergia al contraste o insuficiencia renal. La correlación entre ecografía y CT es adecuada en los casos de diverticulitis no complicada, pero existe discrepancia entre ambas técnicas en los casos complicados, pudiendo interferir con el proceso diagnóstico y de decisión clínica. Por ello, cuando la evolución clínica se complica, se recomienda el empleo sistemático de TC, netamente superior a la ecografía en la detección de neumoperitoneo, peritonitis fecal y abscesos de pequeño tamaño o localización profunda, muy especialmente en pacientes obesos o en situación crítica.
Además de las ventajas comentadas, las técnicas de imagen son de utilidad en el diagnóstico diferencial del dolor agudo en la fosa ilíaca izquierda, que incluye cuatro grandes grupos de procesos de origen:
- Digestivo: apendicitis, enfermedad de Crohn, cáncer de colon
- Ginecológico: enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico
- Nefrourológico: cólico renal, cistitis, pielonefritis
- Vascular: aneurisma de aorta fisurado, embolia mesentérica
También en el diagnostico diferencial es la TC superior, identificando la mitad de los posibles diagnósticos alternativos, mientras que la ecografía lo hace en el 33%.
La contrapartida, para la TC, es la dosis de radiación, en torno a 10 mSv, con equipos de 64 coronas (equivalente a 300-500 radiografías de tórax) y la posible toxicidad del medio de contraste endovenoso. Para la ecografía, aparte de las limitaciones comentadas, de menor rendimiento diagnóstico y dificultad para detectar gas extraluminal, es una técnica operador dependiente, cuya imagen se degrada en pacientes obesos o con gran neumatización intestinal.
La detección de hallazgos incidentales o de patología “irrelevante” es un inconveniente común para empleo no selectivo de ambas técnicas de imagen, que condiciona retrasos en el diagnostico, aumenta el tiempo en urgencias y propicia intervenciones en cascada con la morbilidad consiguiente.
La gran mayoría de los casos de diverticulitis sigue un curso benigno, predecible, y sólo en torno a un 10% van a tener una evolución complicada. Por ello, no estaría justificada la exposición sistemática a todos los pacientes a la elevada dosis de radiación de la TC. Además, el empleo rutinario de técnicas de imagen (ecografía y TC) si bien mejora la precisión del diagnóstico clínico, únicamente cambia el planteamiento global en 7% de los pacientes con DAC, y de forma significativa en 3% de ellos. Lameris et al, proponen una regla de decisión clínica que incluye: dolor en la fosa iliaca derecha, ausencia de vómitos y proteína C reactiva (PCR) > 50mg/L, con valor predictivo positivo (VPP) para DAC de 97%. De esta forma identifican hasta un cuarto de pacientes con DAC, en los que en principio no sería necesario el empleo de la imagen, salvo sospecha de complicación. En los pacientes sin estos tres hallazgos, sería necesario el estudio de imagen.
Andeweg et al, y otros autores, aún reconociendo la baja sensibilidad de la exploración clínica para el diagnóstico de DAC (40-70%), señalan que su elevada especificidad (97–98%) permite establecer el diagnóstico de forma correcta en dos tercios de pacientes, quedando la indicación de imagen para el tercio restante. La principal limitación de la exploración clínica sería diferenciar a los pacientes con DAC complicada. Para ello puede ser de ayuda el empleo de biomarcadores de inflamación como la PCR, que en niveles < 50 mg/l, parece predecir bien DAC no complicada, obviando la necesidad de TC. De esta forma, y según sugiere un reciente metaanálisis, sería más razonable y ajustado a la evidencia científica el situar a la valoración clínica como el eje fundamental del manejo diagnostico de los pacientes con DAC y realizar las exploraciones de imagen a demanda de forma escalonada. Es decir, se podría evitar el estudio de imagen a los pacientes con cuadro típico y PCR < 50 mg/l. En los casos dudosos, sin signos clínicos o bioquímicos de complicación, muy especialmente en pacientes jóvenes y embarazadas, la primera opción sería la ecografía, pasando a realizar TC a criterio del radiólogo. Se realizaría TC directa en los casos sospechosos de DAC complicada de inicio o con cifras de PCR>90 mg/l , cuya sensibilidad para DAC complicada es de 88%, con especificidad de 75%.
No acaba la controversia, y estos estudios han sido criticados por su bajo número de pacientes y por la existencia de otros trabajos que ponen de manifiesto la escasa capacidad de discriminación de la exploración clínica y de la PCR. Menos de la mitad de casos graves presentan la triada: dolor abdominal bajo, fiebre y leucocitosis. Una PCR >150 mg/L marca DAC grave, pero más de un cuarto de pacientes con DAC perforada tendrán PCR <50 mg/L. En general existe la convicción de que las técnicas de imagen, ecografía “cualificada” o directamente TC, son imprescindibles en todos los casos de DAC. En los casos más leves sería suficiente la ecografía para decidir tratamiento conservador, pero en cuanto se sospechan complicaciones, por la propia ecografía, la clínica o bioquímica, se considera obligada la TC que realiza mejor la estratificación de pacientes.
Estadificación de la diverticulitis aguda complicada
Una vez realizado el diagnóstico y excluidos diagnósticos alternativos, las opciones terapéuticas van a depender de la presencia o no de sepsis y de la extensión de la enfermedad, definida por imagen. Para ello se ha venido utilizando la clasificación de Hinchey, que emplea los hallazgos quirúrgicos, que asocian buena correlación pronóstica pero escaso valor prospectivo. Además, únicamente son operados una minoría de pacientes, los más graves. En la actualidad, se han desarrollado sistemas de clasificación, siguiendo la pauta de la clasificación de Hinchey, pero con la información proporcionada por la TC (clasificación de Hinchey modificada), que establece 6 apartados, 4 categorías mayores (I, II, III y IV) y dos subcategorías (Ia y Ib), cada una de ellas vinculada a una opción terapéutica.
El Estadio 0 no se describe en la clasificación original, pero sirve para diferenciar el grupo de pacientes con DAC leve que pueden ser manejados de forma ambulatoria, incluso sin tratamiento antibiótico, cuyo empleo en la DAC no complicada está siendo cuestionado, pues no acelera la recuperación ni previene complicaciones o recurrencia. No se recomienda resección sistemática en este grupo de pacientes, con excepción de menores de 50 años o inmunosuprimidos, donde existe debate. La tasa de recurrencia es de 15-20%, y es más elevada cuando no se realiza resección del segmento afecto y en los pacientes con niveles elevados de marcadores inflamatorios (Figura 1).
Estadio I. Existe perforación de la pared del colon, con lo que la inflamación es transmural, si bien la enfermedad está confinada en la propia pared o en su proximidad. Puede identificarse alguna burbuja de gas extraluminal.
Estadio Ia. Flemón pericólico. Marcada infiltración de la grasa perisigmoidea con efecto masa pero sin colección (Figura 2 a y b).
Estadio Ib. Absceso pericólico. Colección que puede contener líquido y/o gas. Los abscesos >5 cm, se consideran subsidiarios de drenaje percutáneo. Los menores: tratamiento médico (Figura 3).
Estadio II. Absceso a distancia (más allá del mesocolon), abdominal o retroperitoneal. Puede tener fístula asociada (14%): íleon, vagina, vejiga. Tratamiento similar al anterior (Figura 4).
Estadio III. DAC con peritonitis purulenta. Para éste nivel la TC tiene una precisión de 83%. Además de las alteraciones locales y regionales, la TC detecta líquido intraperitoneal, realce peritoneal (tras el contraste) y neumoperitoneo local o a distancia (Figura 5). Puede identificarse la perforación, aunque no es frecuente.
Requiere cirugía urgente, habitualmente resección segmentaria. Su mortalidad es de 15-35% con morbilidad de 70-80%. El lavado peritoneal por laparoscopia mas cirugía diferida se ha propuesto como opción, pero aún no hay evidencia concluyente.
Estadio IV. Peritonitis fecal generalizada. Son típicos los hallazgos TC anteriores y la presencia de material fecal en la vecindad o a distancia del sigma Figura 6). En ocasiones difícil de diferencial del estadio III por TC. Requiere laparotomía abierta con resección segmentaria y lavado quirúrgico. Generalmente pacientes en fallo multiorgánico que requieren UCI.
Hallazgo TC relevante | Tratamiento básico | |
Estadio 0 | Engrosamiento mural/edema grasa perisigmoidea (no perforación) | Médico. Ambulatorio |
Estadio Ia | Flemon perisigmoideo (no colección) | Médico. Ambulatorio |
Estadio Ib | Absceso perisigmoideo (colección con/sin gas o nivel nidroaéreo) | < 5 cm: tto médico
> 5 cm: Drenaje PC |
Estadio II | Absceso a distancia | Igual a anterior |
Estadio III | Peritonitis difusa purulenta:
· liquido peritoneal
· hiperrealce peritoneal
· neumoperitoneo |
Cirugía urgente (laparoscópica?) |
Estadio IV | Peritonitis fecal: lo anterior + “miga de pan” en cavidad peritoneal.
Difícil de diferenciar de EIII |
Cirugía urgente (abierta con lavado quirúrgico) |
Diverticulitis aguda. Clasificación de Hinchey modificada, según hallazgos TC. (De Barat et al. Abdom Imaging 2016)
Resumen
En los últimos años se han introducido importantes modificaciones en el manejo diagnostico y terapéutico de la enfermedad diverticular y su complicación más grave, la diverticulitis. Debido al bajo rendimiento de la exploración clínica y bioquímica, la imagen diagnostica juega un papel fundamental en su diagnostico y estadificación.
Sobre la información que aporta la ecografía en los casos más leves y la TC en todos, se decidirán las principales opciones terapéuticas, antibioterapia oral o endovenosa, ingreso hospitalario, necesidad de cirugía y abordaje, laparoscópico o abierto. Es, por tanto imprescindible la adecuada actualización de los radiólogos en las innovaciones introducidas en esta patología, que a día de hoy no han concluido.
Figuras
Figura 1. Varón de 48 años con fiebre y dolor en la FII. Ecografía. Plano transversal del sigma distal (s) con pared de grosor normal. Engrosamiento hipoecogénico de la pared de un divertículo (flecha), coincidiendo con el punto de máximo dolor a la compresión con el transductor. Diverticulitis aguda Hinchey 0.
Figura 2. Varón de 71 años. Dolor selectivo en la FII. Diverticulitis aguda de colon, Hinchey Ia. a) Ecografía: engrosamiento de pared sigmoidea con divertículo hiper- refringente (flecha). b) TC con reformateo multiplanar (RMP) coronal de la pelvis, donde se identifica el divertículo responsable, con pared engrosada (flecha), desflecamiento del contorno sigmoideo y edema de la grasa perisigmoidea.
Figura 3. Varón de 54 años con diverticulitis aguda, Hinchey Ib. Plano TC axial de la pelvis. Engrosamiento de la pared del sigma con absceso perisigmoideo y nivel hidroaéreo (flecha).
Figura 4. Varón de 62 años. Plano TC axial de la pelvis. Diverticulitis aguda complicada con absceso perisigmoideo (cabeza de flecha) y absceso pelviano a distancia (asterisco) con pequeña burbuja de gas (flecha). Hinchey II.
Figura 5. Mujer de 72 años. Obesidad. TC con RMP coronal del abdomen. Diverticulosis de colon descendente y sigma, complicada con diverticulitis en éste último tramo, perforada a la cavidad peritoneal (flecha). La superficie peritoneal se encuentra engrosada (flecha negra) y existen múltiples colecciones de líquido y gas intraperitoneal (cabezas de flcha). Hinchey III.
Figura 6. Diverticulitis aguda del sigma proximal complicada con peritonitis fecaloidea (Hinchey IV). Varón de 77 con signos de sepsis abdominal. TC con reformateo RMP coronal del abdomen. Imágenes de “miga de pan” (*) por fuga de material fecal a retroperitoneo y cavidad peritoneal (flecha).
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