Javier Zamora (1), Jesús Corres (2) y Agustina Vicente (3).
(1) Unidad de Bioestadistica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
(2) Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
(3) Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Indice:
- 1.- Introducción
- 2.- Objetivos
- 3.- Metodología
- 4.- Conclusiones
1.- Introducción
El proyecto de investigación MAPAC imagen nace de la colaboración entre el CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) y los servicios de radiodiagnóstico y de urgencias de varios hospitales del SNS.
El objetivo principal del programa MAPAC es la mejora de la adecuación de la práctica asistencial y clínica. Es un programa transversal, multidisciplinar de investigación, que aborda el análisis de prestaciones sanitarias, tratando de reducir la inadecuación presente en el empleo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
El programa emplea procedimientos metodológicos rigurosos desde la búsqueda de evidencias acerca de las prestaciones analizadas, el análisis de su calidad y de las evidencias encontradas, la síntesis del conocimiento y la implementación de las recomendaciones emanadas de todo el proceso y finalizando con el análisis del impacto de la implementación de las medidas de mejora.
Desde sus inicios, los grupos de investigación que colaboran en este programa MAPAC han presentado numerosas propuestas de investigación para su financiación en
convocatorias públicas del Plan Estatal de Investigación y la Acción Estratégica en Salud (AES) del ISCIII. Entre ellas, en 2013 fue financiada la primera iniciativa MAPAC-imagen en la que participaron grupos de los Hospitales Universitarios Ramón y Cajal y La Paz de Madrid y del Hospital Universitario de Cruces (Bilbao). Este éxito fue seguido recientemente con la consecución de nueva financiación para el proyecto MAPAC-imagen II y el proyecto MAPAC CardioCT a los que se han incorporado nuevos hospitales (H. U. Puerta de Hierro, H. U. de Donostia, H. U. La Fe, H. U. Sant Pau)
En el primero de los proyectos multicéntricos MAPAC, han participado más de 40 investigadores. El proyecto ha sido liderado por las Dras. Agustina Vicente (H. Ramón y Cajal), Milagros Martí (H. La Paz) y Magdalena Carreras (H. Cruces) del ámbito de la radiología de urgencias.
La racionalidad de la propuesta surge de la constatación de que existe una notable sobre-utilización de pruebas de imagen con radiación ionizante. En el caso particular de los servicios de urgencias, la sobreutilización de estas exploraciones es una realidad contrastada en muchas situaciones clínicas (Cobo 2009, Crichlow 2012, Melnick 2012, Kim 2012). A las causas habituales de la sobreutilización en otras áreas clínicas, en el ámbito de urgencias pueden añadirse otras causas como son la elevada presión asistencial, la variabilidad de las patologías atendidas y la falta de experiencia en el caso de los médicos en formación, con una tasa de renovación y rotación elevada y que deben tomar rápidas decisiones sobre el empleo o no de una prueba diagnóstica.
A pesar de la existencia de numerosas guías de práctica clínica y documentos de consenso de los Colegios y Sociedades de Radiología que incluyen recomendaciones sobre la utilización de RX y TC, todavía es posible encontrar tasas inaceptablemente altas de inadecuación en la indicación de exámenes radiológicos. Así, por ejemplo, para el traumatismo cráneo-encefálico se han propuesto varias reglas, ya validadas como la Regla Canadiense de TC craneal – CCHR (Stiell 2001), o los Criterios de Nueva Orleans – NOC (Haydel 2000). De estas reglas de predicción clínica y de otras muchas existen ya revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas (Pandor 2011, Harnan 2011) que han demostrado que su empleo delimita con seguridad y precisión las indicaciones de TC
craneal. Sin embargo, la tasa de sobreuso se ha estimado que aún oscila entre un 10 y un 35% (Melnick, 2012).
Las consecuencias negativas sobre los pacientes de la falta de adecuación del uso de RX y TC no se reducen a la exposición innecesaria a radiación ionizante. Otros efectos son la demora en acceder a las pruebas y los eventuales errores diagnósticos (falsos positivos o falsos negativos) que pudieran suceder. Estas bolsas de inadecuación inciden negativamente en la eficiencia de los servicios de Radiología de Urgencias sobrecargando de trabajo al personal asistencial y produciendo un aumento de los costes innecesario.
Los proyectos MAPAC imagen se alinean perfectamente con las recomendaciones internacionales que incitan a plantear estrategias para reducir la sobreutilización de pruebas de imagen, estrategias que deberían incluir criterios basados en la evidencia y promover un mayor uso de las guías de práctica clínica y de recomendaciones basadas en evidencias para soportar la toma de decisiones sobre la solicitud de pruebas de imagen (Hendee 2010). Entre las recomendaciones emanadas en ese documento de consenso figuran varias de las recogidas en los proyectos MAPAC, a saber, el empleo de criterios de adecuación para la solicitud de pruebas de imagen actualizados, basados en guías de práctica clínica y puestos a disposición de forma simple y amigable a los clínicos solicitantes de las pruebas, mediante intervenciones multifacéticas que vehiculicen la transferencia de conocimiento por varias vías. Las clásicas intervenciones educativas deben complementarse con intervenciones que han demostrado eficacia en reducir las solicitudes inadecuadas de pruebas diagnósticas como son los sistemas automáticos de soporte a la decisión (CDSS) (Sistrom, 2008).
Una rigurosa revisión sistemática ha identificado los elementos de diseño de estos CDSS que son clave para el éxito de su implantación (Kawamoto, 2005), criterios que son recogidos en el diseño de nuestra herramienta. El uso de estos sistemas ha sido sometido recientemente a una profunda evaluación encontrándose un comportamiento muy heterogéneo entre experiencias y muy limitada información en cuanto al coste-efectividad de estos sistemas (Main 2010).
Una experiencia similar a la propuesta MAPAC, y que recoge también estas recomendaciones aunque en un ámbito distinto como es el de la atención sanitaria
ambulatoria en EEUU, han mostrado que la introducción de un CDSS dentro del sistema informático de solicitud de pruebas de imagen se tradujo en una importante reducción en la tasa anual de crecimiento de solicitudes de TC (del 12% al 1%), a pesar del aumento concomitante de actividad asistencial ambulatoria observada en un amplio periodo de tiempo (Sistrom 2009).
2.- Objetivos
Los objetivos de los proyectos MAPAC son:
- Generar algoritmos basados en evidencias para la solicitud de pruebas imagen con radiación ionizante (Rx simple y TC)
- Implementar los algoritmos generados en un sistema informático de apoyo a la decisión (CDSS)
- Analizar el impacto de dicha implementación en la tasa de solicitudes por episodio de urgencias y en la tasa de positividad de los TC realizados.
3.- Metodología
El proyecto consta de 4 fases.
- Inicialmente, en una primera fase, se ha analizado de forma crítica y sistemática las evidencias disponibles en la literatura científica sobre la utilidad de las pruebas de imagen con radiación ionizante en el servicio de urgencias. Se ha accedido a la información priorizando las fuentes de acuerdo a la pirámide de las 6S de Haynes (Dicenso, 2009) de forma que se ha iniciado la búsqueda en las fuentes de documentos de consenso, Guías de Práctica Clínica y revisiones sistemáticas. En ausencia de información válida en esos niveles se ha accedido a los estudios primarios. El análisis de las evidencias ha permitido generar recomendaciones acerca de la indicación o no de un determinado examen radiológico en un total de 17 motivos de consulta y situaciones clínicas en urgencias.
- En una segunda fase, se celebró una sesión de consenso para realizar la síntesis de las evidencias encontradas y la validación de un algoritmo de solicitud de la prueba, basado en recomendaciones de los expertos reunidos.
- En una tercera fase, se ha implementado esta guía de recomendaciones consensuada, teniendo en cuenta el contexto local de cada Servicio de Urgencias participante. En concreto, se han modificado los sistemas de petición de pruebas de imagen de forma que se han introducido los CDSS que actúan como filtro (algoritmos de decisión) para limitar las peticiones que no hayan demostrado ser adecuadas para una determinada situación clínica urgente.
- Finalmente, en una cuarta fase, el proyecto ha terminado con la evaluación del impacto de la intervención mediante un estudio cuasi-experimental antes/después para determinar el impacto obtenido en la reducción del uso de estas pruebas y en el incremento en su tasa de positividad como indicadores de la mejoría en la adecuación de estas solicitudes.
4.- Conclusiones
- La búsqueda sistemática de literatura sobre factores de riesgo y reglas de predicción clínica para modular la probabilidad pre-prueba de patologías relevantes en urgencias proporciona evidencias sobre la utilidad del TC en los motivos de consulta analizados.
- La iniciativa MAPAC-imagen ha permitido el desarrollo de algoritmos de decisión para la solicitud de TCs en el entorno de urgencias.
- La implementación de estos algoritmos en forma de CDSS acerca la información clínica relevante a la toma de decisiones permitiendo mejorar la adecuación de las solicitudes realizadas.
Bibliografía
1.- Cobo ME, Vicente A, Corres J, Royuela A, Zamora J. Implementing a guideline for the request of chest and abdominal x-rays in nontrauma pathologic conditions in an ED. Am J Emerg Med. 2009 Jan;27(1):76-83.
2.- Crichlow A, Cuker A, Mills AM. Overuse of computed tomography pulmonary angiography in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism in the emergency department. Acad Emerg Med. 2012 Nov;19(11):1219-26.
3.-Harnan SE, Pickering A, Pandor A, Goodacre SW. Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011 Jul;71(1):245-51.
4.- Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux MC. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343:100–5.
5.- Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, Bosma J, Casarella WJ, Erickson BA, Maynard CD, Thrall JH, Wallner PE. Addressing overutilization in medical imaging. Radiology. 2010;257(1):240-5.
6.- Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, Lobach DF. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. BMJ 2005; 330:765-772.
7.- Kim AS, Sidney S, Klingman JG. Practice variation in neuroimaging to evaluate dizziness in the ED. Amer J Emer Med. 2012;30 (5):665-672.
8.- DiCenso A, Bayley L, Haynes RB. ACP Journal Club. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med. 2009 Sep 15;151(6): JC3-2, JC3-3.
9.- Melnick ER, Szlezak CM, Bentley SK, Dziura JD, Kotlyar S, Post LA. CT overuse for mild traumatic brain injury. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2012 Nov;38(11):483-9.
10.- Pandor A, Goodacre S, Harnan S, Holmes M, Pickering A, Fitzgerald P, et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15(27).
11.- Sistrom CL, Dang PA, Weilburg PJ, Dreyer KJ, Rosenthal DI, Thrall JH. Effect of Computerized Order Entry with Integrated Decision Support on the Growth of Outpatient Procedure Volumes: Seven-year Time Series Analysis. Radiology. 2009;251(1): 147-155
12.- Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001; 357:1319 –1396.