Jefe de Servicio Radiodiagnóstico
1. Introducción.
Los pacientes oncológicos padecen multitud de complicaciones debidas tanto a la propia enfermedad como a los efectos adversos asociados a los tratamientos. Las urgencias oncológicas pueden ocurrir durante todo el proceso de la enfermedad y pueden ser la manifestación inicial de la misma. La causa más frecuente de una urgencia oncológica es la progresión de la enfermedad, seguida de procesos infecciosos, complicaciones relacionadas con el tratamiento y patología aguda no oncológica. En las urgencias metabólicas o hematológicas las técnicas radiológicas no aportan información relevante, al contrario que en el caso de las urgencias debidas a problemas estructurales, como trombosis o hemorragia, infiltración y compresión de los órganos afectos, o compresión de los conductos o vísceras huecas, donde el radiodiagnóstico tiene una importancia crucial. En diagnóstico radiológico preciso es fundamental para el manejo urgente del paciente oncológico, como en la patología del SNC, cardiopulmonar o abdominopélvica. Asimismo, los hallazgos típicos asociados a la iatrogenia por la quimioterapia y radioterapia acotan el diagnóstico diferencial con otras entidades.
2. Objetivos.
Conocer la importancia del diagnóstico por la imagen en la patología urgente en el paciente oncológico.
Reconocer la semiología de la patología aguda neurológica, torácica, abdominal y musculoesquelética en el paciente oncológico.
Valorar los hallazgos secundarios a iatrogenia aguda en oncología.
3. Contenido.
El aumento de la prevalencia del cáncer y la mejora en la expectativa de vida de estos pacientes, debido a los avances diagnósticos y terapéuticos, conlleva mayor probabilidad para desarrollar un proceso agudo durante el transcurso de la enfermedad. Asimismo, la mayor eficacia de los tratamientos suele ir ligada a un aumento de su toxicidad, especialmente al sumar los efectos del tratamiento combinado de quimioterapia (QT) y radioterapia (RT). Las complicaciones agudas más frecuentes suelen estar relacionadas con el propio tumor, con el estado de hipercoagulabilidad del paciente o con los efectos adversos del tratamiento, como la inmunodepresión o la toxicidad por QT y RT.
La progresión de la enfermedad oncológica es la causa más frecuente de urgencia en el paciente oncológico, seguida de los procesos infecciosos y las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Por último, las urgencias pueden ser debidas a causas no relacionadas con el cáncer.
El diagnóstico radiológico es fundamental en las urgencias de causa estructural, pero no en el resto de urgencias, como metabólicas (hipercalcemia, síndrome de lisis tumoral aguda, hiponatremia y acidosis láctica) o hematológicas (neutropenia febril, síndrome de hiperviscosidad y coagulación intravascular diseminada), cuyo diagnóstico es clínico y analítico. A continuación, vamos a exponer las urgencias más frecuentes en el paciente oncológico que afectan a las áreas neurológica, torácica, abdominal, genitourinaria y musculoesquelética, en las que el radiodiagnóstico es fundamental.
Urgencias neurológicas.
Los signos y síntomas más frecuentes de la patología neurológica aguda del paciente oncológico son debidos a la presencia de herniación cerebral, secundaria a un aumento de la presión intracraneal. Puede estar ocasionada por la propia tumoración cerebral (primaria o metastásica), por edema vasogénico asociado o por la aparición de hemorragia intracraneal (fig. 1). La exploración radiológica inicial suele ser una TC, dada su disponibilidad y corto tiempo de estudio, esencial en un paciente con disminución del nivel de conciencia y escasa o nula colaboración. La RM se realiza cuando las condiciones del paciente mejoran. Los hallazgos relacionados con la herniación cerebral son el desplazamiento de estructuras intracraneales y de la línea media, así como la compresión ventricular.
Los síntomas secundarios a neuropatías craneales o afectación radicular de más de un área del neureje, deben hacer sospechar una carcinomatosis meníngea. La técnica radiológica de elección es la RM, identificando captaciones nodulares o lineales del contraste en los surcos, cisternas y ventrículos, así como en los pares craneales (fig. 2).
Entre un 5%-10% de pacientes oncológicos presentan compresión medular, siendo el dolor el síntoma más frecuente. Estos pacientes también pueden presentar déficits motores y alteraciones sensitivas. La exploración de elección es la RM, visualizando la fractura-compresión del cuerpo vertebral y la masa de partes blandas asociada que condiciona la compresión de la médula espinal (fig. 3). Es conveniente utilizar un método de valoración de la inestabilidad intervertebral, como el método SINS, para cuantificar la gravedad del cuadro clínico y la elección del tratamiento quirúrgico o RT. La RM permite al diagnóstico diferencial con otras entidades, como la espondilodiscitis, condicionando un cambio en el manejo terapéutico del paciente.
Urgencias torácicas.
Los pacientes oncológicos muestran mayor prevalencia de trombosis venosa profunda (TVP) debido al efecto trombogénico directo de la neoplasia o de la hipercoagulabilidad por la QT (p. ej.: Cisplatino). La aparición de disnea aguda, dolor torácico y signos y síntomas de fallo cardíaco derecho, hacen sospechar un tromboembolismo pulmonar (TEP), siendo la técnica diagnóstica de elección el angio-TC (fig. 4).
El carcinoma pulmonar y el linfoma son las neoplasias que con mayor frecuencia ocasionan un síndrome de vena cava superior, por invasión tumoral directa o compresión. Este cuadro condiciona el drenaje venoso de cabeza, cuello y extremidades superiores. La técnica de elección para su diagnóstico es la TC con contraste iv, proporcionando información sobre la localización y severidad de la obstrucción, trombo asociado, masa mediastínica o adenopatías, circulación colateral y neoplasia pulmonar asociada (fig. 5).
Las metástasis pulmonares pueden asociarse con la aparición de neumotórax debido a cavitación y comunicación entre el árbol tráqueo-bronquial y la superficie pleural.
La aparición de disnea en un paciente oncológico puede estar en relación con el tratamiento QT (toxicidad por Ciclofosfamida, Bleomicina o Everolimus) o RT (fase aguda de neumonitis rádica).
Urgencias abdominales.
Los tumores hipervasculares, como el hepatocarcinoma, el carcinoma de células renales y el melanoma, pueden ocasionar hemoperitoneo espontáneo y severo. Asimismo, los pacientes con linfoma o leucemia, en ocasiones, presentan rotura espontánea del bazo, con hemoperitoneo.
El síndrome de Budd-Chiari agudo, causado por obstrucción del drenaje venoso hepático (venas hepáticas o VCI) puede aparecer en el paciente oncológico debido a hipercoagulabilidad. Debuta con hepatomegalia y abundante ascitis, así como necrosis centrolobular hepática. La ecografía Doppler es la técnica diagnóstica inicial, visualizando trombos o ausencia de flujo en las venas suprahepáticas. Los hallazgos de TC son típicos, con disminución de la captación de contraste en la periferia hepática, debido al estasis venoso, con captación central preservada. Asimismo, se pueden identificar trombos u oclusión de las venas suprahepáticas y VCI, hepatomegalia y ascitis.
Los tumores gastrointestinales y ginecológicos son los que con mayor frecuencia asocian obstrucción intestinal. Aunque el diagnóstico se realiza con Rx simple, la TC ayuda a determinar la localización, la severidad y la causa de la obstrucción.
El carcinoma colorrectal y el linfoma gastrointestinal son las neoplasias que con mayor frecuencia ocasionan perforación intestinal. Igualmente, los pacientes con carcinoma colorrectal tratados con Bevacizumab pueden desarrollar una perforación espontánea. El diagnóstico de neumoperitoneo se realiza con la Rx simple, pero la TC, además de identificar neumoperitoneo, puede visualizar la neoplasia primaria y la extensión de la perforación.
Las neoplasias intestinales primarias o secundarias pueden actuar como origen de una invaginación intestinal, asociándose con mayor frecuencia con el linfoma intestinal, tumor gastrointestinal o metástasis en la pared intestinal.
Los pacientes que han recibido RT en el abdomen y pelvis desarrollan, en ocasiones, enteritis aguda en las asas incluidas en el plan de tratamiento. En TC, el segmento intestinal afectado aparece dilatado, con pared engrosada y mayor captación de contraste. En los casos más graves, puede desarrollarse isquemia y necrosis, con presencia de gas en la pared intestinal.
La enteritis puede ser secundaria a QT (P. ej.: Capecitabina) (fig. 6), RT o a una combinación de ambos tratamientos. Generalmente, el diagnóstico por imagen se realiza con TC con contraste iv, visualizando distensión de asas intestinales, captación estratificada del contraste y engrosamiento de los vasa recta. Asimismo, suele asociar edema de la grasa mesentérica próxima y líquido libre intraperitoneal.
La neutropenia asociada a la QT es un factor predisponente para desarrollar una enterocolitis ileocecal aguda (tiflitis). Los pacientes presentan un cuadro de abdomen agudo localizado en FID, con fiebre y, a veces, diarrea sanguinolenta. La ecografía demuestra un engrosamiento parietal del ciego, con aspecto en “diana”. En TC el ciego aparece distendido, con engrosamiento circunferencial y simétrico de su pared, mostrando baja atenuación por edema. La captación de contraste le confiere apariencia estratificada, aunque el realce suele ser escaso. Hay extensión del proceso inflamatorio a la grasa adyacente, con aumento de su densidad, así como líquido libre intraperitoneal.
Urgencias genitourinarias.
La obstrucción de la vía excretora renal es la urgencia genitourinaria más frecuente. Las neoplasias que la ocasionan son, principalmente, el carcinoma prostático, cáncer de cérvix y carcinoma vesical. La recidiva retroperitoneal del cáncer colorrectal suele debutar con una obstrucción de la vía excretora por infiltración o compresión ureteral. Si bien la prueba inicial de elección es la ecografía, la TC confirmará la causa y localización de la obstrucción en la mayoría de casos.
El tratamiento del abdomen y pelvis con RT puede asociar estenosis del tercio distal de ambos uréteres, con dilatación secundaria de la vía excretora proximal.
Urgencias musculoesqueléticas.
Las fracturas patológicas, especialmente desarrolladas sobre una metástasis osteolítica, pueden ser una causa de patología urgente en el paciente oncológico. Las más frecuentes son las vertebrales, con o sin compresión medular asociada. Las fracturas patológicas en un hueso de carga son las más invalidantes y las que suelen ser motivo de consulta urgente. La Rx simple es esencial para el diagnóstico, reservando la RM para valorar de forma precisa su extensión y el componente de partes blandas asociado, especialmente si es susceptible de cirugía oncológica.
Los pacientes tratados con RT sobre la pelvis, especialmente combinando RT externa y braquiterapia en las neoplasias ginecológicas, muestran mayor prevalencia de fracturas por insuficiencia del sacro y resto del anillo pélvico. La apariencia de estas fracturas y su localización es típica, debiendo hacer el diagnóstico diferencial con las metástasis. Su aspecto es heterogéneo en TC, con edema asociado en RM y captación de radiotrazador en los estudios de medicina nuclear, hallazgos que hacen sospechar afectación metastásica. Su disposición paralela a las articulaciones sacroilíacas, afectando a los acetábulos o a las ramas pubianas, unido al antecedente de RT pélvica, deben servir para sospechar el diagnóstico de fracturas por insuficiencia.
4. Conclusiones.
Las técnicas de diagnóstico por la imagen tienen una indicación fundamental en el diagnóstico preciso de la patología aguda en el paciente oncológico, permitiendo la elección del tratamiento más adecuado para la resolución del proceso agudo.
5. Algoritmo y puntos para llevar a casa.
Las patologías urgentes en el paciente oncológico pueden ser consecuencia de la progresión del propio tumor, su estado de hipercoagulabilidad o relacionada con los tratamientos de QT y RT (inmunodepresión y toxicidad).
La Rx simple sigue siendo fundamental en el diagnóstico de neumotórax, neumoperitoneo y obstrucción intestinal. La TC es la exploración de elección en el diagnóstico de patología urgente del paciente oncológico, mostrando gran eficacia diagnóstica en la hemorragia cerebral, TEP, tiflitis, enteritis y fracturas por insuficiencia, entre otras entidades. La RM es fundamental para la confirmación diagnóstica de carcinomatosis meníngea, compresión medular y el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con una clínica similar.
6. Resumen.
Los pacientes oncológicos presentan con frecuencia procesos agudos durante el transcurso de su enfermedad. Estos pueden ser debidos a la progresión de la misma enfermedad oncológica o a su estado de hipercoagulabilidad, con mayor prevalencia de TVP, TEP y síndrome de Budd-Chiari agudo. Asimismo, los tratamientos de QT y RT conllevan estados de inmunosupresión y toxicidad directa sobre pulmón, intestino y hueso, condicionando cuadros clínicos agudos.
Las técnicas radiológicas en este tipo de pacientes y situaciones son fundamentales para llegar a un diagnóstico rápido y preciso que, en la mayoría de casos, ayudan a elegir el tratamiento óptimo. Aunque la radiografía simple, la ecografía y la RM son técnicas muy útiles en estos pacientes, la TC sigue siendo la exploración radiológica con mayor rendimiento diagnóstico en la patología aguda del paciente oncológico.
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Fig. 1. Varón de 24 años con diagnóstico de neurocitoma anaplásico. Cuadro agudo de disminución del nivel de conciencia y convulsiones. RM cerebral con imagen axial potenciada en T2 identificando tumoración heterogénea con signos de hemorragia (niveles líquido-líquido), edema vasogénico y herniación sufalciana. Cambios posquirúrgicos en región parietal derecha.
Fig. 2. Mujer de 56 años con antecedente de carcinoma de mama y metástasis óseas. Presenta cervicalgia irruptiva y episodio vertiginoso. RM craneal con imagen axial potenciada en T1 con contraste iv. Nótese la captación lineal de contraste en la superficie de las folias del cerebelo, así como en los surcos del lóbulo temporal derecho, indicando carcinomatosis leptomeníngea.
Fig. 3. Hombre de 65 años con carcinoma renal y metástasis pulmonares. Presenta clínica de compresión medular. RM de columna cervical con imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa y contraste intravenoso. Se visualiza destrucción de los elementos óseos posteriores de C6 con masa de partes blandas que presenta marcada captación de contraste. Estas alteraciones condicionan compresión medular.
Fig. 4. Mujer de 50 años con carcinoma colorrectal y disnea aguda. Angio-TC de doble energía identificando trombo acabalgado entre ambas arterias pulmonares principales (TEP). Defectos triangulares periféricos en el parénquima pulmonar en el mapa de yodo, representando la asociación con infartos.
Fig. 5. Varón de 55 años con carcinoma pulmonar y clínica de SVCS. Angio-TC torácico visualizando tumoración pulmonar en LSD con adenopatías mediastínicas e infiltración de la arteria pulmonar principal derecha. Stent en VCS con oclusión y abundante circulación colateral superficial (reconstrucciones MPR y volume rendering).
Fig. 6. Paciente de 65 años con carcinoma colorrectal tratado con Capecitabina. TC abdominal con contraste oral negativo y contraste iv (reconstrucciones coronales). Enteritis aguda, visualizando un asa de íleon en FID con engrosamiento concéntrico de su pared, aspecto estratificado, captación de contraste en mucosa e ingurgitación de los vasa recta.