ID: C2017-081
Hospital: Hospital Universitario Ntra. Sra. Candelaria (HUNSC)
Ciudad: Santa Cruz de Tenerife
Nº: 81
Aut@r o Autores: Mónica Fdez. del Castillo Ascanio
Marichal Hdez, Carlos Alberto, El Khatib Yasmín, Eiroa Guitierrez, Daniel, Benitez Rivero Sonia, Garrido Carrasco, Mª Soledad
Presentación
Varón de 65 años que ingresa en la unidad de medicina intensiva tras sufrir un infarto agudo de miocardio. Durante su ingresó evoluciona de forma desfavorable, y al 4 día presentó hemiparesia corporal izquierda, motivo por el que se realiza un TC simple cerebral donde se identifica un área de disferenciación córtico-subcortical en territorio limítrofe entre ACM-ACP(figura 2) compatible con lesión isquémica aguda (al 2° día del ingreso sufrió un cuadro de agitación psicomotriz motivo por el cual ya se la había realizado un TC que fue normal, figura 1). Por si fuera poco, tras varios días el paciente comienza con fiebre, distensión y dolor abdominal. Desde la UVI contactan con la sección de radiología de urgencias y procedemos a realizar un TC de abdomen-pelvis con civ (figura c) donde identificamos un importante neumoperitoneo supra e inframesocólico además de una colección que parece originarse en el duodeno, dando como diagnóstico final: Perforación de 2ª porción duodenal con signos de peritonitis difusa, diagnóstico confirmado en la cirugía.
Discusión
El curso del paciente crítico puede conllevar muchas complicaciones por las que el radiólogo ha de estar alerta ante la solicitud de diferentes pruebas complementarias. Se llama úlcera de estrés al desarrollo de una diversidad de lesiones en la mucosa gastro-duodenal que varían desde pequeñas erosiones hasta grandes úlceras. Los principales factores involucrados son la isquemia mural, el estrés psíquico, la histamina, la presencia de flujos gástricos inadecuados y el reflujo biliar (1). El duodeno proximal está expuesto al efecto corrosivo de la pepsina y el ácido hidroclorhídrico provocando una rotura de la integridad mucosa lo cual llevará a la úlcera (2). Como radiólogos debemos tener en cuenta que el neumoperitoneo masivo se suele originar del colon o bien de perforaciones gastro-duodenales como en nuestro caso. Otro dato que nos puede orientar hacia una perforación gastro-duodenal sería la localización ectópica de gas a nivel del ligamento falciforme, ligamento hepato-duodenal o gastrohepático (3).
Conclusión
Todo radiólogo es capaz de ver un neumoperitoneo, ahora bien, el tener la capacidad de buscar su origen en los casos más complicados debe ser un reto y punto de motivación para el radiólogo de urgencias, destacando en éste aspecto sobre el resto.
Bibliografía
1. Gustavo A. Zúniga. úlcera de stress. Rez. Médica Honduras. Vol 49-1981. 2. Melissa J. McGettigan, MD Christine O. Menias, MD Zhenqiang J. Gao, MD Vincent M. Mellnick, MD Amy K. Hara, MD. Imaging in drug-induced complications in the gastrointestinal system. RadioGraphics 2016, 36:71-87. 3. J. Gómez Herrera, J. Sánchez Hdez, J. Catalayud, A. Martín. Pneumoperitoneum dissemination pathways. A comprehensive review from an anatomical point of view. ECR 2015. 10.1594/ecr2015/C-0065.
Figura a. TC cráneo normal. Figura b, lesión isquémica en territorio limítrofe ACM/ACP. Figura c, TC abdomen-pelvis con civ donde objetivamos neumoperitoneo y colección hidra-aérea con origen en 2ª porción duodenal.