Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico.
Introducción:
La gran mayoría de peticiones de tomografía computarizada (TC) en la urgencia son debidas a traumatismo craneoencefálico (TCE), la pérdida de consciencia y el coma, el déficit neurológico focal, la amnesia, los vértigos, la cefalea y las crisis convulsivas. El conocimiento de los planos de corte más rentables y la semiología básica de los hallazgos más frecuentes que nos permita identificar correctamente la patología causante, constituyen la base del conocimiento imprescindible en la TC de cráneo urgente.
Objetivos:
Cuidar el ambiente de trabajo la calibración y técnica de los equipos.
Identificar los planos de corte más rentables para el diagnóstico.
Estructurar los estudios por problemas clínicos afines: saber que buscar.
Realizar o dirigir hacia el siguiente paso si lo hay en cada proceso asistencial iniciado.
Exposición:
Consideraciones técnicas:
En cada caso se deberá decidir si la adquisición de TC de cráneo es secuencial o helicoidal. Las primeras suelen tener mejoras en la eliminación de artefactos en la base del cráneo y fosa posterior. Las segundas aportan mayor información permitiendo múltiples planos de reformateo.
A modo de ejemplo: En los estudios basales recurrimos a estudios secuenciales. Si hay trauma facial con sospecha de fractura orbitaria o malar, realzamos estudio helicoidal para la obtención reconstrucciones de partes blandas y hueso. Con el primero realizaremos cortes axiales estándar del endocráneo y de las órbitas. Con el segundo, cortes multiplanares del macizo facial.
Si el estudio requiere contraste intravenoso la adquisición será helicoidal para aprovechar su capacidad multiplanar. En las situaciones en que se realice angioTC se debe extender la exploración hasta el origen de los troncos supraaórticos (TSA), se estudia así la posible obstrucción o disección de los vasos carotídeos y arterias vertebrales.
Es importante cuidar las ventanas que configuran la imagen radiológica. En Neurorradiología la ventana estándar es estrecha comparada con los estudios de cara y cuello, por ejemplo de 70 a 90 unidades Hounsfield (UH). Incluso mas estrechas en los infartos hiperagudos.
Hay que revisar sistemáticamente las órbitas para descartar la presencia de procesos expansivos en la porción visible. Localizar las venas oftálmicas permite tener una idea del drenaje hacia el seno cavernoso, útil en caso de fístulas arteriovenosas o trombosis. Requiere ventanas con amplitud de 300 UH.
Resulta muy útil la reconstrucción con algoritmos óseo, e imprescindible en antecedente neoplásico y en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Los planos de corte más ricos en semiología pasan por el cuarto ventrículo, por la cisterna interpeduncular y los valles silvianos, por un plano central en los ganglios de la base y, el cuarto, en la porción más superior de los ventrículos laterales.
En la valoración de los infartos y hiperagudos con la escala ASPECTS están definidos los planos de corte a valorar en los ganglios de la base y por encima de ellos. En las reconstrucciones de angioTC los planos de corte dependerán de las estructuras vasculares a demostrar, sobre todo el polígono de Willis.
Estructuración de informes de TC en Neurorradiología
Estructurar los informes radiológicos permite repasar los puntos clave a la hora de leer e interpretar las imágenes radiológicas de TC craneal. Incluimos un modelos estándar y algunas variaciones clínicas especiales.
- Evaluación estándar de TC Craneal
- Estudio del ambiente ORL y órbitas. Comprobando la ventilación de las celdas mastoideas y oídos medios. Buscaremos sinusitis, mucoceles y destrucción ósea y alteraciones orbitarias. Recordad las venas oftálmicas superiores.
- En la fosa posterior, cuidado con la asimetría de los recesos del IV ventrículo, puede ser tumoral. Hay que diferenciar una megacisterna de los quistes de fosa posterior. Los infartos agudos son difíciles de apreciar a veces. No confundir la cisura mayor cerebelosa con infarto cortical. Si hay duda es mejor repetir el estudio con contraste o realizar RM.
- Cisternas de la base y valle Silviano ocupado. Hay que realizar AngioTC si se sospecha sangre, TC con contraste si se sospecha inflamación o celularidad (meningitis granulomatosa o carcinomatosis leptomeníngea).
Un leve ensanchamiento de las astas temporales y abombamiento del III ventrículo sugiere hidrocefalia incipiente por HSA perimesencefálica o meningitis. La asimetría entre los valles silvianos también es un signos sutil de HSA.
- Los ganglios de la base deben ser simétricos. Buscar la pérdida de densidad en las cabezas de los núcleos caudados, lenticulares y el tálamo. También en la corteza insular, signo del ribete. Importante para la cuantificación de infartos hiperagudos con la escala ASPECTS.
Hiperdensidades: calcificaciones, hemorragias agudas hipertensivas, generalmente cavernomas, si se presentan ambos. Si no está clara la causa hipertensiva, debemos realizar angioTC.
Hipodensidades: pensar en los espacios perivasculares grandes si se localizan muy inferiores, a la altura de la comisura blanca anterior. Habitualmente serán microinfartos crónicos si solo se ven en un corte. Serán infartos lacunares si se continúan ascendiendo sin rebasar el núcleo caudado.
- El edema vasogénico inflamatorio o tumoral se manifiesta como hipodensidad en forma de dedos de guante. Rodea a una formación anular o de aspecto sólido. Asociado o no a calcificaciones o con hemorragia. La multiplicidad se relaciona con metástasis, pero también con linfoma y glioblastoma multiforme (GBM).
Requieren estudio con contraste y son útiles las reconstrucciones multiplanares para ver desplazamientos. Su descripción debe incluir: localización, número, estructura y relaciones. Por ejemplo, vasos asociados. Como signos de ayuda buscar: realces subependimarios, paso a través del cuerpo calloso y nódulos satélites.
Cuidado con la diferenciación entre infarto subagudo y tumor. El realce giriforme con contraste puede confundirnos más. Ante la duda, dar ambos diagnósticos y que se realice RM o control TC en tres semanas con TC.
- Evaluar el sistema ventricular:
Tamaño: Varía según la edad. Medir el índice de Evans como dato objetivo, más de 0,3 indica dilatación.
Morfología: Una leve asimetría entre los ventrículos laterales puede ser normal, indicar cambios pos-quirúrgicos o presencia de derivación ventricular.
Dilatación con hidrocefalia no comunicante, en caso de:
– Cierre del agujero de Monro: Por un quiste coloide del III ventrículo, Astrocitoma del células gigantes (Esclerosis Tuberosa), macroadenoma hipofisario o tumor hipotolámico.
– Ocupación del III ventrículo: coágulo por vertido itraventricular
– Compresión del acueducto de Silvio por tumor pineal o glioma. Estenosis parcial del acueducto o congénita descompensada. Cierre por hemorragia intraventricular o tabicación posquirúrgica.
– Hidrocefalia comunicante por HSA, con cierre de las cisternas de la base. Tuberculosis, Sarcoidosis, antecedente de meningitis o carcinomatosis.
– La dilatación de las astas temporales indicaría una hidrocefalia aguda o descompensación. En asociación con atrofia podría deberse a enfermedad Alzheimer. Si es asimétrica sugiere un infarto crónico del hipocampo.
– La atrofia y la hidrocefalia crónica del adulto (HCA) son de menor interés en estudios urgentes. Fijarse en las loculaciones de líquido silvianas y la desaparición de los surcos parsagitales en la convexidad, propios de la HCA.
– En pacientes portadores de derivación la sospecha es de malfunción valvular. Es útil comparar con estudios previos. Buscar signos de edema subependimario que indiquen descompensación de la hidrocefalia.
- Valoración de las masas extraxiales.
En fosa posterior: meningioma oculto y ocupación del CAI por neurinomas (ver ensanchamientos y asimetrías). Si hay duda, poner contraste.
En territorio supratentorial, atentos al espesor de la cortical para detectar el meningioma oculto, ya que suele tener la misma densidad que la sustancia gris.
Si hay imagen de colección subdural habrá con antecedente de trauma hay que pensar en el hematoma subdural. Tener en cuenta la isodensidad con el parénquima del hematoma subagudo. Con clínica infecciosa o antecedente de patología o intervención ORL hay que realizar un estudio con contraste. Si hay realce de la pared dural indica un empiema subdural.
Los desplazamientos de la línea media se deben mencionar a partir de 5 mm, siendo significativos a partir de los 10 mm. En los desplazamientos graves fijarse en las posibles herniaciones a través del agujero del tentorio.
- Surcos de la convexidad. Su ausencia u ocupación se puede deber a HSA o celularidad. Si se sospecha patología tumoral realizar un estudio con contraste. El realce sugiere celularidad tumoral (carcinomatosis, leucemia o linfoma) o inflamatoria (incluso en HSA) y angiomatosis (facomatosis y otras).
Calcificaciones en espacio leptomeníngeo, pensar en facomatosis (Sturge-Weber)
Lesión quística cortical o entre surcos: pensar en tumoración glial o quiste aracnoideo, pero también neurocisticercosis.
Grandes loculaciones de líquido. Si se asocian con encefalomalacia indican infarto cortical crónico. Sin infarto puede ser HCA.
- Valoración de las estructuras vasculares. Intentar seguir el trayecto de la Carótida Interna. Elongaciones, ateromatosis y dilataciones. Buscar hiperdensidades de la arteria cerebral media (ACM) en el Ictus.
Los senos cavernosos hiperdensos pueden indicar trombosis, tumoración paraselar o aneurisma. Realizar angioTC, puede realizarse adquisición más retardada incluso si pensamos en tumor paraselar.
AngioTC ante la sospecha de aneurismas y obstrucciones, incluyendo los TSA. Debe estar protocolizada en el ictus y ante parálisis del III par en pacientes jóvenes.
Si detectamos signos de MAV por la presencia de estructuras tubulares venosas de drenaje o ante la sospecha de hematoma que no se corresponde con hipertensión o con la angiopatía amiloide, por la edad, se debe realizar estudio angioTC.
Senos venosos durales. Tenedlo en cuenta ante cefalea en pacientes jóvenes. Entre 50 y 70 UH de densidad en un seno, valorar la homogeneidad de la medida, la edad y la sospecha clínica. Ante la duda AngioTC en fase venosa (40 segundos de retardo). En niños pequeños es mejor realizar AngioRM.
Situaciones clínicas especiales
- TCE
En los TCE graves y moderados se buscan los hematomas epidurales y subdurales agudos por la compresión sobre el parénquima y las posibles herniaciones.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) o intraventricular habitualmente no es llamativa frente a los hematomas extraaxiales o lesiones cerebrales. En el parénquima, las principales lesiones corresponde a focos contusivos y hematomas. Su distribución desde la corteza hacia la profundidad, diencéfalo y tronco del encéfalo, indican la gravedad de las lesiones por la severidad del traumatismo. El edema difuso y lesiones axonales difusas requieren resonancia magnética (RM) auque a veces se pueden apreciar en TC pequeñas hemorragias en el cuerpo calloso.
En los TCE leves, sobre todo en presencia de factores de riesgo (coagulopatías, enolismo, abuso de drogas y antecedente neuroquirúrgico) las lesiones se pueden encontrar en la región directamente traumatizada, sobre todo buscar fracturas de la calota. También en el extremo opuesto, donde encontramos focos contusivos, muy habituales en la base cerebral frontal y temporal.
Uno de los principales retos es discriminar la hemorragia subaracnoideas de origen traumático de los traumatismos por caída al suelo que se producen ante una HSA espontánea. La distribución de la HSA en las cisternas de la base y su abundancia sugieren origen no traumático.
Si se acude de nuevo por un antecedente traumático leve reciente se deben descartar colecciones subdurales o complicaciones del TCE como infartos o hidrocefalia. En los pacientes ingresados por TCE las complicaciones agudas y subagudas se corresponden con infartos secundarios a la HSA, hidrocefalia y menos habitualmente infecciones de las colecciones subdurales.
En los traumas faciales con sospecha de lesión orbitaria se realizará estudio helicoidal con reconstrucciones. Se deben excluir atrapamientos musculares y hematomas orbitarios si la exploración clínica es imposible. Estas entidades pueden requerir tratamiento descompresivo urgente.
- Ictus agudo candidato a fibrinolisis
La utilidad de la TC es descartar hemorragia intracraneal (HSA, hemorragia en cavernoma o MAV y hematomas intraparenquimatosos), descartar otras lesiones que pueden presentarse de forma ictal y buscar signos de infarto hiperagudo.
Tener presente las áreas que incluye el territorio de la ACM y conocer los signos en TC de infarto: Pérdida de la diferencia entre sustancia blanca y gris, borrosidad de los surcos (leve efecto de masa), hiperdensidad de la ACM e hipodensidad en el parénquima (infarto más avanzado). Hay que intentar cuantificar el tamaño del infarto por división en tercios del territorio vascular o con la escala ASPESTS. Esta última divide en 10 regiones el territorio de la ACM, a descontar 1 punto por cada región afecta. Un valor de 7 equivale a un tercio de su territorio.
El manejo de forma protocolizada incluye habitualmente la realización de angioTC y perfusión cerebral mediante TC. Son necesarias (si no se dispone de RM) para valorar la presencia y extensión de un trombo en la ACM o carótida interna y conocer si queda tejido cerebral en penumbra isquémica, que se pueda recuperar con fibrinolisis.
- Hematoma intraparenquimatoso
Debemos localizar el hematoma según sea en la fosa posterior, profundo: si afecta a los ganglios de la base, aunque sea de forma periférica, o lobar, en la corteza cerebral. En éstos, es de interés para los neurocirujanos si la distancia del hematoma a la superficie cortical supera el centímetro.
Su tamaño se debe especificar por los tres diámetros principales o el volumen equivalente, calculado por la aproximación a un ovoide (a x b x c) / 2. Junto con la localización y el estado del paciente tienen implicaciones quirúrgicas.
El vertido subaracnoideo e intraventricular es importante, ya que aumenta la morbilidad y mortalidad al primer mes.
Buscar complicaciones en los controles posteriores. Resangrado, infarto e hidrocefalia.
La angioTC la realizaremos si hay duda en su origen hipertensivo o por angiopatía amiloide del anciano. Puede encontrar causas subyacentes y signos de sangrado activo.
Los cavernomas encefálicos son hallazgos habituales principalmente demostrados por la existencia de calcificaciones agrupadas en una pequeña lesión focal. Habitualmente se pueden confundir con pequeñas hemorragias focales se hay un antecedente traumático o crisis hipertensiva.
Conclusiones:
Los puntos más importantes resultan ser:
Revisar los estudios de forma sistemática para no pasar por alto lesiones poco evidentes.
Conocer la semiología básica de las lesiones causantes del cuadro clínico que nos plantea el clínico.
Darle máxima importancia a los cortes de mayor riqueza semiológica o estandarizados en los protocolos y cuidar su visualización con las ventanas adecuadas.
En caso de duda en lesiones focales o inflamatorias realizar estudios con contraste. AngioTC en hemorragias con sospecha de patología focal o vascular subyacente.
La angioTC y el estudio de perfusión cerebral en casos de ictus agudo candidato a fibrinolisis.
Resumen:
Es imprescindible tener una sistemática de lectura a la hora de estudiar un TC de cráneo. Nada desanima más al radiólogo que descubrir un error diagnóstico en la TC inicial realizada en urgencias. Las recomendaciones presentada para una lectura atenta de los estudios permitirá evitar pasar por alto detalles importantes en relación o no con la sospecha clínica.
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