1. Introducción
En lo que entendemos como actividad radiológica urgente, la patología infecciosa o tu- moral de la cara y del cuello tiene una incidencia muy desigual predominando primera. Los procesos que trataremos como urgentes son los que por su curso clínico agresivo requieren un diagnóstico por métodos de imagen para instaurar un tratamiento médico o quirúrgico agresivo, ya que pueden poner en peligro la vida del paciente o alterar funciones primor- diales. La TCMD es la técnica de imagen de elección dada su amplia disponibilidad y su capacidad de realizar resconstrucciones multiplano para realizar el diagnóstico mediante el conocimiento de la compleja anatomía de estas regiones, localizar el proceso, su extensión y repercusión sobre estructuras de vecindad.
2. Objetivos
- Análisis de la anatomía de la cara y del
- Técnica de
- Presentación de patologías inflamatorias/infecciosas y tumorales frecuentes en el Área de Urgencias.
Exposición:
Incidencia de patologías urgentes en cara y cuello
– Cara:
Traumatismo: 61%
Infección: 39%
Tumor: 5%
Vascular: 5%
– Cuello:
Traumatismo: 8%
Infección: 78%
Tumor: 5%
Vascular: 12%
Técnica de estudio
En Urgencias, la TCMD. Es la técnica de elección. Se realizara sin y con contraste yodado.
Volumen de inyección de 80 cc con un tiempo de retraso de aproximadamente 70 segun- dos. En niños, 1,5-2 cc/Kg. tras la firma del consentimiento informado tras evaluar posibles contraindicaciones: Alergia al yodo y estado de la función renal.
La RM se realiza a posteriori en casos de caracterización de tumores o análisis de tejidos no evaluables adecuadamente mediante la TC.
La ecografía en modo B y mediante Doppler (color, pulsado y power) es muy útil en la evaluación de procesos superficiales, especialmente en niños.
Anatomía de la cara
- Orbita
Contiene al ojo, la glándula lacrimal, y el espacio retroocular formado por el espacio in- traconal con el nervio óptico y los músculos intraorbitarios y el espacio extraconal medial y lateral a ellos . El ligamento interorbitario separa el espacio preseptal del retroocular.
- Cavidad nasosinusal
Formada por la cavidad nasal y los senos paranasales.
- Cavidad oral
Espacio sublingual (ESL). Espacio submandibular (ESM). Área mucosa (AM).
- Tracto aerodigestivo
La nasofaringe se extiende desde la coana nasal hasta el paladar duro. Contiene lateral- mente al torus tubárico y a la fosita de Rossenmüller. La orifaringe se separa de la cavidad oral por un anillo formado por los pilares amigdalares anteriores y el paladar blando; inferiormente llega hasta el borde libre de la epiglotis. La hipofaringe se extiende a continuación hasta el borde inferior de cartílago cricoides.
Anatomía del cuello
- Suprahioideo
Espacio parafaringeo (EPF). Desde la base del cráneo hasta el hioides. Espacio mucofaringeo (EMF)
Espacio parotídeo (EPT). Desde el CAI hasta el ángulo de la mandíbula.
Espacio masticador (EM). Desde inserción del músculo temporal hasta el borde libre de la mandíbula.
Espacio carotideo (EC). Desde la base del cráneo hasta el cayado aórtico. Espacio retrofaringeo (ERF). Desde la base del cráneo hasta D4.
Espacio prevertebral (EPV). Desde la base del cráneo hasta D4.
Espacio peligroso (EP). Desde la base del cráneo hasta diafragma (mediastino poste- rior).
Todos estos espacios están rodeados por las tres capas de la fascia cervical profun- da, excepto dos; el mucofaringeo rodeado por la capa media en su borde posterolateral y sin fascia en la cara que contacta con la vía aérea y el parafaringeo rodeado con la capa profunda en los bordes de contacto con los espacios masticador y parotídeo y por las tres capas en la zona de contacto con el espacio carotideo.
Es importante considerar la posición el EPF respecto a los que lo rodean. Procesos en espacios circundantes suelen afectarlo por contigüidad. Además su obliteración asimétrica nos ayudara al diagnóstico de patología en un espacio vecino.
El EP se sitúa entre ERF y EPV no siendo visible mediante TC ni RM. Su importancia estriba en que es una posible vía de diseminación hacia el mediastino posterior.
- Infrahioideo
Espacio visceral. Desde el hioides hasta el mediastino.
Espacio carotideo. Desde la base del cráneo hasta el cayado aórtico.
Espacio retrofaringeo. Desde la base del cráneo hasta el mediastino a nivel de D3. Espacio prevertebral. Desde la base del cráneo al mediastino a nivel de D3.
Espacio peligroso.
Se encuentran rodeados por capas de la fascia cervical profunda. La capa superficial rodea circunferencialmente a todo el cuello. La capa media rodea la laringe, tráquea, esófago, tiroides, paratiroides, nervios laringorecurrentes y ganglios paraesofágicos. La capa profunda rodea los músculos paraespinales y prevertebrales.
Patologia de cara y cuello: lo que vemos en urgencias
- Infecciones
Como regla general para cualquier localización de las mismas, deben estudiarse sin y con contraste yodado para localizarlas, establecer su extensión y estado evolutivo así como complicaciones asociadas.
La evolución del proceso infeccioso comienza con la celulitis con edema de los tejidos blandos y aumento de su densidad con obliteración de los planos grasos que dividen los distintos espacios anatómicos. En los casos en que exista afectación muscular en forma de miositis el músculo se encuentra aumentado de tamaño con contornos mal definidos y con aumento de la captación del contraste. Una fase más avanzada es la formación de flemón con realce focal de predominio periférico. Por último el absceso presenta un contenido necrótico que no capta contraste, rodeado de una cápsula con una característica captación intensa en anillo.
Una vez detectado el proceso se deben evaluar posibles complicaciones, principalmente respecto a la afectación sobre la vía aérea, sobre estructuras óseas adyacentes lo que nos puede indicar osteomielitis o invasión de vecindad principalmente intracraneal y examinar si existe trombosis de vasos cercanos: venas yugulares, senos cavernosos o senos venosos intracraneales.
- Tumores
En el contexto de la urgencia, los tumores suelen ser un hallazgo incidental y necesita- remos estudios adicionales ya que los protocolos de realización suelen estar basados en otras sospechas diagnósticas. Serán los estudios mediante RM los que se realicen en estas patologías.
Aunque infrecuentes, pueden encontrarse patologías congénitas que pueden ser la cau- sa del proceso clínico debido a complicaciones de las mismas.
Patología orbitaria
- Infecciones
Son relativamente frecuentes en niños como complicación de sinusitis paranasal. Según su fase evolutiva y localización nos podremos encontrar con:
Celulitis preseptal bacteriana. Absceso subperióstico.
Absceso orbitario. Complicaciones asociadas.
El septum orbitario es una capa fina de tejido fibroso que se origina del periostio del reborde orbitario tanto superior como inferior. En el párpado superior se fusiona con la aponeurosis del músculo elevador del párpado. Produce una barrera contra la infección in- traorbitaria. Si se traspasa esta barrera, se produce infiltración de los tejidos blandos de la pared orbitaria con el consiguiente desarrollo de flemón o absceso en el espacio extraconal.
En el caso de absceso subperióstico es imperativo examinar la estructura del hueso adyacente para descartar que se haya producido su solución de continuidad y extensión de la infección a su través, en especial hacia el interior del cráneo donde se pueden formar abscesos subdurales o epidurales o dar lugar a meningitis bacteriana.
- Tumores
Linfoma orbitario. Representa el 55% de los tumores orbitarios. Incluye formas benignas y malignas. Pueden afectar a cualquier compartimento, preferentemente la glándula lacri- mal. La morfología es variable, desde masa bien definida, redonda o lobulada adaptándose al contorno de las estructuras circundantes. El realce con contraste es escaso.
Patología de la cavidad oral
- Infecciones
Producidas por gérmenes aerobios y/o anaerobios. Se producen en zonas peridentales tras extracciones o en pacientes alcohólicos inmunodeprimidos o con escasa higiene bucodentaria. Menos frecuentemente se deben a sialoadenitis o trauma.
Afectan a los espacios ESM y ESL, separados por el músculo milohioideo. La infección pude extenderse a través de la línea media del borde posterior de este músculo.
La angina de Ludwig es una celulitis infecciosa de ambos espacios bucales que puede presentarse con edema, fascitis o gran colección líquida bilateralmente. Puede extenderse al EPF y al ERF produciendo una obstrucción de la vía aérea.
Patología de la vía aerodigestiva
Lesiones por intubación. Puede producirse una estenosis difusa o granulomas que pro- ducen estenosis segmentarias.
Cuerpos extraños. Pueden quedar en el interior de la vía aérea siendo fácilmente visibles o bien perforarla llegando a producir un absceso. Es importante analizar el estudio de TC mediante MIP en distintos planos para realzar la estructura del cuerpo extraño.
Patología de la cavidad nasosinusal
- Infecciones
Mucopiocele. Se producen por infección de un mucocele preexistente debido a obs- trucción del ostium. Pueden producir erosión ósea hasta llegar a la rotura del hueso con la consiguiente extensión a espacios extasinusales.
- Tumores
El carcinoma epidermoide es el tumor maligno más frecuente. Afectan con mayor fre- cuencia al seno maxilar. Producen destrucción ósea e invasión a espacios adyacentes, en especial al espacio extraconal de la órbita. Se comportan como masas de partes blandas que realzan moderadamente. El 15% producen adenopatías malignas en el espacio retro- faringeo y en la cadena yugulodigástrica.
Metástasis. El adenocarcinoma de células renales es el que las produce con más fre- cuencia. Otros son, próstata, mama, pulmón, gastrointestinales y testículo.
Patología del cuello suprahioideo
- Infecciones
Infecciones del espacio masticador
Las infecciones suelen tener origen odontogénico pudiendo producirse osteomielitis mandibular.
Este espacio puede afectarse secundariamente por una sinusitis maxilar agresiva.
Infecciones del espacio parotideo
Las causas de infección incluyen la parotiditis aguda y la linfadenitis intraparotidea que pueden diseminarse al EPF.
La parotiditis aguda se caracteriza por un aumento del tamaño de la glándula con captación homogénea moderada del contraste. Es raro que se afecte el lóbulo profundo de la glándula.
En la linfadenitis, los ganglios intraparotideos tienen realce periférico con el centro hipo- captante lo que no nos debe confundir con la existencia de abscesos múltiples.
Infecciones del espacio parafaringeo
Dada su situación de encrucijada anatómica puede afectarse por infecciones de los espacios circundantes o viceversa. Las infecciones de este espacio tienden a licuar la grasa rápidamente formando grandes cantidades de pus que necesitan drenaje transoral.
Infecciones del espacio carotideo
Los niños son más propensos a infecciones de este espacio por continuidad de adenitis cervical. Suelen ser controladas con antibióticos. Si el proceso es muy agresivo se pueden producir complicaciones como la trombosis infecciosa de la vena yugular interna (Síndrome de Lemierre), Síndrome de Horner ipsilateral o parálisis de los pares IX-XII.
Infecciones del espacio retrofaringeo
En este espacio es importante diferenciar la fase de flemón de la de absceso para iniciar el tratamiento quirúrgico. La fase de edema produce ensanchamiento del espacio con líquido en su interior, sin realce periférico y casi siempre se confina a la orofaringe.
En niños son muy prominentes los ganglios linfáticos de este espacio y pueden supurar en casos de infección del tracto respiratorio superior. En adultos la afectación es secundaria a traumatismo.
Los abscesos tienen una característica forma de media luna. Desplazan al EC lateral- mente y al EPF anteriormente, pudiendo producir compresión de la vía aérea.
Infecciones del espacio prevertebral
Las infecciones provienen de espondilodiscitis y lesiones penetrantes de la pared posterior de la faringe.
En el primer supuesto, la RM es la técnica de elección para evaluar el disco e identificar
la existencia de infección epidural.
En casos de mastoiditis con absceso de Bezold la extensión de este puede extenderse por espacio perivertebral.
Entre los espacios ERF y EPV se encuentra el espacio peligroso por el que se puede extender el proceso infeccioso hacia el mediastino posterior llegando hasta el diafragma.
- Lesiones congénitas
Quistes branquiales. Los quistes del primer arco branquial se situan predominantemente en el EPT mientras que los quistes del segundo arco se sitúan en la cavidad oral (ángulo de la mandíbula) o en el EPF. Son lesiones quísticas, hipodensas, bien delimitadas con pared fina y regular. En caso de infección se produce un aumento de densidad y engrosamiento y realce de su pared.
Quistes del conducto tirogloso. Constituyen el 70% de las masas congénitas cervicales. Se sitúan en la línea media a nivel de la membrana tirohioidea pudiendo estar en el trayecto entre la base de la lengua y el hioides. Se comportan con los mismos hallazgos que cual- quier lesión quística. Pueden sufrir infección. Los que se originan en la base de la lengua pueden obstruir la vía aérea.
Quiste de Tornwaldt. Suele ser un hallazgo accidental de un nódulo situado en la línea media de la nasofaringe. Su contenido es mucoide. Está bien delimitado y tiene una forma de corazón debido a la compresión de la musculatura que lo rodea. No realza con contraste.
Tabla 1. Patología infecciosa y tumoral urgente más frecuente en la órbita
Tabla 2. Patología infecciosa y tumoral urgente más frecuente en la cavidad nasal.
Tabla 3. Patología inflamatoria urgente más frecuente en la vía aerodigestiva.
Tabla 4. Patología infecciosa y tumoral urgente más frecuente en la cavidad oral.
Tabla 5. Patología Inflamatoria y tumoral urgente más frecuente en el cuello suprahiodeo.
3. Bibliografía
Kubal Face and Neck Infections: What the Emergency Radiologist Needs to Know. Radiol Clin North Am. 2015; 53(4):827-46.
Müller-Forell W, Orbital Pathology. Europ J Radiol. 2004; 49:109-142.
Capps EF, Kinsella JJ, Gupta M, Bhatky AM, Opatowsky MJ. Emergency Imaging As- sessment of -Acute. Nontraumatic Conditions of the Head and RadioGraphics. 2010; 30:1335-52.
Hoxworth JM, Glastonbury CM. Orbital and intracraneal complications of acute sinusi- tis. Neuroimaging Clin North Am. 2010; 20: 511-526.
Wang B, Gao B, Xu G, Xiang C. Images of deep neck space infection and the clinical msignificance. Acta Radiol. 2014; 55: 945-51.
Cueto LS, Refolio Fracturas y procesos infecciosos de la cara. Radiología. 2011; 53(Supl 1):23-9.
Eustis HS, Mafee MF, Walton C, Mondonca J. MR imaging and CT of bacterial infec- tions and acute rhinosinusitis. Radiol Clin North Am 1998; 36:1165-83
Branstetter BF, Weissman JL. Infection of the facial área, oral cavity, orofarynx and retrofarynx. Neuroimaging Clin North Am. 2003; 13:393-410.
Nuñez DB. Infecciones de la cara y el cuello suprahioideo. Imágenes diagnósticas en la infección. Monografía SERAM. 2006:87-91.
Johnson Abscess and deep space infections of the head and neck. Infect Dis Clin North Am. 1992; 6:705-17.
LeBedis CA, Sakai O. Nontraumatic orbital conditions: Diagnosis with CT and MR imaging in the emergent setting. Radiographics. 2008; 28:1741-53.
Mafee MF, Singleton EL, Valvassori GE, Espinosa GA, Kumar Acute ostomastoidi- tis and its complications: Role of CT. Radiology. 1985; 155:391-7.
Scaglione M, Pezzullo M, Pinto A, Sica G, Bocchini G. Usefulness of multidetector row computed tomography in the assessment of the pathways of spreading of neck infec- tions to the mediastinum. Semin Ultrasound CT MR. 2009; 30:221-30.
Becker M, Zbaren P, Hermans R, Becker CD, Marchac F, Kurt AM. Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management. Radiology. 1997; 202:471