Herniación pulmonar postraumática

Varón de 75 años que acude a urgencias por parada cardiorrespiratoria secundaria a crisis asmática con recuperación posterior tras maniobras de RCP. El paciente es ingresado con ventilación mecánica (VM) en la UCI. Dos días después se observa en la Rx simple de tórax fracturas costales izquierdas y enfisema subcutáneo secundarios a las maniobras de RCP. Se solicita una TC torácica urgente que sólo aporta un mayor número de fracturas costales izquierdas (arco anterior de 4º,5º y 6º) (Fig.1 y 2). Seis días después se realiza otra TC torácica urgente (Fig. 4) al observar en la Rx simple de tórax portátil un enfisema subcutáneo masivo (Fig.3).

Hallazgos iniciales de las pruebas de imagen y diagnóstico de presunción: • Rx simple de tórax portátil: Aumento del enfisema subcutáneo, neumomediastino y condensación pulmonar en LII (Fig. 3). • TC torácico sin contraste: confirma los hallazgos de la radiografía e identifica una gran hernia pulmonar anterior a través del espacio intercostal 3º- 4º con contusión pulmonar (no visible en la Rx) y disrupción de la musculatura intercostal en los espacios 3º- 4º, 4º- 5º y 5º- 6º, fracturas costales izquierdas de arcos anteriores con mayor separación, pequeño neumotórax anterior izquierdo y derrame pleural izquierdo (Fig. 4). • Tratamiento: cirugía urgente con reducción de la hernia, reconstrucción de la pared torácica y osteosíntesis con placas costales. Relectura del caso: La hernia pulmonar intercostal es una rara complicación tras un traumatismo que se debe de sospechar en pacientes con fracturas costales anteriores con una protrusión en la pared torácica crepitante y reducible que se modifica con la respiración y maniobras de Valsalva. El diagnóstico clínico es difícil por la presencia de enfisema asociado. En la radiografía simple de tórax en proyección PA o AP suele pasar desapercibida por lo que en la actualidad es necesaria la TC para su diagnóstico. Reflexión docente: La hernia pulmonar es una protrusión del pulmón a través de la pared torácica. Se clasifican según su etiología en congénitas y adquiridas (post-traumáticas, espontáneas y patológicas) y según su localización en pulmonares, cervicales o diafragmáticas. La TC confirma el diagnóstico, determina el tamaño y la localización y aporta información sobre la pared torácica y espacio pleural, todo ello necesario para establecer el manejo terapéutico, muchas veces quirúrgico.

La TC torácica es la prueba de referencia en el traumatismo torácico debido a la baja sensibilidad de la Rx simple de tórax. La TC torácica está indicada en la valoración inicial de un traumatismo grave y cuando su evolución es inadecuada, como en nuestro caso.

1. Waidande S, Arawattigi V, Eden S, Baride K, Pargaonkar S; Traumatic extrathoracic pulmonary hernia; Ind J Thorac Cardiovasc Surg, 2007; 23: 221-223 2. Altoos R, Carr R, Chung J, Stern E, Nevrekar D; Selective Common and Uncommon Imaging Manifestations of Blunt Nonaortic Chest Trauma: When Time is of the Essence; Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2015; 155-166