1. Introducción
El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta en la Urgencia. Según las series que se consulten la frecuencia puede oscilar entre el 5 y el 20% de los pacientes que acuden a las mismas. Las causas de dolor torácico pueden son muy variadas e inclu- yen desde causas de origen cardíaco o vascular, como el síndrome coronario agudo o el síndrome aórtico agudo, a causas vasculares, como el tromboembolismo pulmonar, pul- monares como la neumonía, o incluso gastrointestinales, como la colecistitis o pancreatitis.
La introducción de nuevas tecnologías de tomografía computarizada multidetector (TCMD) con sistemas de 64 o más filas de detectores permite el diagnóstico en los Servicios de Urgencias de entidades que hasta hace poco no era posible diagnosticar con TC. Probablemente, dentro de las causas más graves y que necesitan un tratamiento más urgente están las cardíacas y las vasculares. Hoy en día, con los nuevos aparatos de TC es posible diagnosticar o descartar, en la misma exploración, el síndrome coronario agudo, el síndrome aórtico aguda y el tromboembolismo pulmonar.
El objetivo de la charla es repasar las principales causas de dolor torácico agudo cardía- co y vascular y el papel que en el momento actual pueden jugar las últimas generaciones de TCMD.
2. Cuándo usar la TCMD
El manejo clínico del dolor torácico no traumático está bastante estandarizado en los Servicios de Urgencias. El clínico, con la anamnesis inicial y el ECG, intenta catalogar el dolor torácico dentro de uno de los grandes grupos sindrómicos: cardíacopericárdico, aórtico, vascular pulmonar, pulmonarpleurítico u osteomuscular. Nosotros nos centraremos en el dolor consecuencias de una de los tres síndromes más amenazantes : síndrome coronario agudo, síndrome aórtico agudo y tromboembolismo pulmonar.
En los últimos años, se ha considerado que el TCMD es útil cuando se quiere descartar estas tres entidades. Es lo que se ha dado en llamar el “triple descarte”. El término, sin embargo, tiene un problema y es hacer creer que el TCMD sólo puede usarse cuando se sospeche las tres entidades. En el día a día, esta situación se da muy raramente (se estima que menos del 5% de los pacientes con dolor torácico no traumático), lo que hace que el TCMD esté infraestimado. Por esta razón, más que hacer equivaler el uso del TCMD en Urgencias para el estudio del dolor torácico con el TCMD de triple descate, preferimos hablar del TCMD para estudio del dolor torácico en general.
Los pacientes que en Urgencias son catalogados de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, siguen la vía del código infarto y no son tributarios de TCMD. Descartadas también causas neumológicas (neumotórax, pleuritis) o gastrointestinales u osteomusculares, queda un grupo amplio de pacientes con sospecha de SCA sin elevación del ST, síndrome aórtico agudo o tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico de TEP suele ser fácil de separar de los de SCA o de SAA. En muchos casos es posible separar la sos- pecha de SAA de la de SCA. Los pacientes con sospecha de SCASEST suele dividirse en alta, intermedia y baja probabilidad. Los pacientes con alta probabilidad, suelen seguir una vía similar a la de los pacientes con SCACEST y son tratados por los Servicios de Cardio- logía y Hemodinámica. Los pacientes con riesgo intermedio y bajo son los que más se van a beneficiar del TCMD.
Puesto que hasta recientemente, no era posible el estudio de las arterias coronarias de manera no invasiva, a estos pacientes se les realizaba un test de detección de isquemia (variable en función de los Servicios y que oscilaba desde la ergometría a los estudios de Medicina Nuclear). El problema es que la sensibilidad y especificidad de estas pruebas es baja. Por este motivo, se prefiere realizar una prueba morfológica como el TCMD y, poste- riormente, en función del resultado, evaluar la funcionalidad de la lesión.
3. Cómo realizar un TCMD
En los Servicios de Urgencias es tan importante realizar un diagnóstico como descar- tarlo. En este contexto, el TCMD es una exploración con una alta especificidad. Un TCMD normal, descarta SCA, SAA y TEP en más del 95% de los pacientes.
El protocolo de TCMD en Urgencias no es especialmente complejo. Es necesario una vía 18G porque siempre que sea posible, inyectaremos a un débito de 5-6 ml/seg. La cobertura va a depender de la sospecha diagnóstica. Si la duda es entre SCA y SAA, comenzaremos 2 cm por encima del arco aórtico y acabaremos por debajo de la silueta cardíaca. El campo de visión va a depender del TC de que dispongamos pero, al menos, tenemos que estar seguros de incluir todo el corazón toda la aorta. La cantidad de contraste es de 1 ml/kg e inyectaremos aprox 40ml de suero fisiológico para arrastrar el bolo de contraste y optimizar la imagen. Aunque los protocolos son variables, pensamos que en caso de que se nos soli- cite también descartar TEP, las únicas modificaciones a incluir en el protocolo son las de no utilizar bolo de arrastre con suero fisiológico e inyectar 20-40 ml más de contraste iodado.
4. Bibliografía
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Fia 1a.
Fig 1b.
Fig 1a-b. Estudio realizado con protocolo de “triple descarte”. Se consigue una correcta opacificación de aorta, coronarias y arterias pulmonares.